ورود ثبت نام

ورود به حساب کاربری

نام کاربری *
رمز ورود *
مرا بخاطر داشته باش

ایجاد حساب کاربری

گزینه های * دار الزامی می باشند.
نام *
نام کاربری *
رمز ورود *
تائیدیه رمز ورود *
نشانی پست الکترونیک *
تائیدیه نشانی پست الکترونیک *

"تروما چیست ؟" « قسمت هشتم و آخر »

 B  تنفس

در این مرحله کارایی نفس کشیدن واکسیژناسیون خون بررسی میگردد. چراکه بیمار ممکن است تنفس داشته باشد ، حتی در برخی موارد هوشیار نیز باشد ، ولی به سبب مشکلاتی در ریه در ساعات بعدی تروما دچار افت هوشیاری ، شوک و حتی گاهی مرگ شود.

به تجربه دیده و شنیده ایم ، موارد بسیاری که بعلت پنوموتوراکس و یا هموتوراکس ، دچار شوک شده و گاهاً فوت نموده اند ، لذا صرف تنفس و هوشیاری نباید از بیمار غافل شد و در هر بیمار ترومایی باید مراحل احیاء بصورت علمی و قدم به قدم انجام گیرد.

 

قدم نخست : نگاه به وضعیت تنفس (LOOK)

بعد از شمارش تعداد تنفس ، نظر به تنفس بیمار میکنیم و در صورت وجود هر یک از موارد زیر به معنای ناکارآمدی تنفس بیمار میباشد :

  • سیانوز به معنای کبودی لبها و انتهای انگشتان
  • استفاده از عضلات فرعی تنفس ، بصورتی که بیمار حین دم و بازدم از عضلات بین دنده ای استفاده میکند و در نگاه ، عضلات بین دنده ای داخل و بیرون میرود.
  • آسیب نافذ به قفسه سینه ، مثلاً ورود جسم نوک تیز داخل قفسه سینه
  • وجود یک سوراخ در قفسه سینه که هوا را به داخل میکشد.
  • قفسه سینه مواج ، بصورتی که در حین دم و بازدم ، قفسه سینه در یک سمت بالا ولی در سمت مقابل پایین می آید، در واقع در نگاه ، موارد قفسه سینه مواج ، حرکات قفسه سینه ،کاملاً غیر طبیعی است.

 

قدم بعدی : لمس قفسه سینه (FEEL)

وجود موارد زیردر لمس ، به نفع رخدادی در قفسه سینه بوده و بیمار نیازمند مراقبت و اقدامات ویژه تر است :

  • انحراف نای به یک سمت
  • وجود دنده شکسته در لمس قفسه سینه
  • وجود هوا در زیرقفسه سینه در حین لمس یا همان آمفیزم

 

قدم بعدی : سمع قفسه سینه (LISTEN)

در سمع ، دو طرف قفسه سینه در چندین نقطه ، سمع میشود و با هم مورد مقایسه قرار میگیرد ، در صورتی صداهای یک سمت نسبت به سمت مقابل کاهش زیادی یافته باشد ، نیازمند اقدامات جدی برای بیمار میباشد.

در موارد وجود شواهد پنوموتوراکس یا هموتوراکس فشارنده مثل سیانوز ، آسیب نافذ قفسه سینه ، انحراف تراشه ، و... حتماً باید قبل از فرستادن بیمار جهت عکس قفسه سینه ، اقدامات احیاء زیر انجام گیرد :

یک نیدل قطور مثل آنژیوکت ، در فضای بین دنده ای دوم ، از بالای دنده ، در امتداد خط میدکلاویکولار قرار داده ، تا بطور موقت ، اثر فشاری پنوتوراکس برداشته شده تا تجهیزات لازم فراهم و اقدام به قرار دادن لوله داخل قفسه سینه یاهمان چست تیوب انجام گیرد.

 

در مواردی که بیمار شواهدی به نفع آسیب بافت ریه دارد مثل ، سیانوز ، استفاده از عضلات بین دنده ای و ... بیمار باید تحت لوله گذاری قرار گیرد و اگر امکانات لازم در دسترس نیست اقدام به تنفس با ماسک اکسیژن آغاز گردد.

 بطور خلاصه ، در این مرحله مصدوم از نظر پنوموتوراکس و آسیب ریه ها  مورد بررسی قرار میگیرد. بررسی وضعیت قفسه سینه از نظر حرکت در هنگام تنفس و نیز آسیب قفسه سینه رکن اصلی این مرحله میباشد. مشاهده مستقیم قفسه سینه و دقت در حرکت آن قدم نخست در این مرحله میباشد. در صورتی که حرکت قفسه سینه غیرقرینه باشد باید به آسیب قفسه سینه و شکستگی دنده ها فکر کرد و در صورتی بیمار سیانوزه باشد ، بدین معنی که لبها و انتهای انگشتان سیاه و یا کبود باشد باید به پنوموتوراکس شک کرد.

در تجربه ، دیده و شنیده شده ،   موارد بسیاری که در اورژانس ها نادیده گرفته میشود و منجر به فوت میگردد ، در نتیجه پنوموتوراکس است. لذا همیشه آنرا در برخورد با بیمار ترومایی در نظر داشته باشید و هرگز قبل از انجام مراحل ABCDE بیمار را برای گرفتن عکس به رادیولوژی یا هر جای دیگری نفرستید.

 

C ، گردش خون

در مرحله سوم بیمار از نظر گردش خون کارآمد ، مورد بررسی قرار میگیرد. عارضه گردش خون ناکارآمد ، بروز شوک است ، که تعریف علمی و دقیق آن ، اختلال در اکسیژناسیون بافتی است.

در این مرحله این موارد بررسی میگردد :

  • فشار خون
  • نبض
  • تعداد تنفس
  • خونرسانی به انتهای انگشتان ، بصورتی که بستر ناخن فشار داده میشود تا سفید شود ، سپس از این نظر که چقدر زمان میبرد تا پر شود بررسی میگردد. در واقع ، ناخن ها را فشار میدهیم تا میزان قرمزی ناخنها مشخص شود. اصطلاحاً به آن capillary filling میگویند.
  • کاهش برون ده ادراری

مهمترین علل شوک در بیمار ترومایی عبارتند از :

شوک هیپوولمیک . در بیماران ترومایی ، در غالب موارد ، علت شوک خونریزی است که منجر به هیپوولمی گشته. پاسخ ابتدایی به آن ، تاکیکاردی در حد طپش قلب بیش از ۱۲۰ و درصورت ادامه روند خونریزی ، افزایش تاکیکاردی در حد بیش از ۱۲۰ و افت فشار و افزایش تعداد تنفس درحد بیش از ۳۰ میباشد.

در صورت ادامه روند خونریزی ، طپش قلب به بیش از ۱۴۰ رسیده ، افت فشار شدید و تعداد تنفس از۴۰ عدد در دقیقه عبور کرده و نیز برون ده ادراری از ۱۰سی سی در ساعت کمتر میشود.

نکته مهم : مواردی است که بیمار از جایی در حال خونریزی است و در ابتدای ورود به اورژانس نمود بیرونی ندارد و گاهاً کاملاً هوشیار است ، اما در معاینه نبض ، فشارخون ، تعداد تنفس و برون ده ادراری ، شواهد خونریزی داخلی وجود دارد. این نوع بیماران در ابتدای ورود خوب بوده ولی ناگهان وارد شوک شده ، گاهاً متأسفانه به فوت وی منجر میگردد.

محلهایی که قابلیت خونریزی داخلی بالایی در بیمار داشته و از نظر دور میماند ، عبارتند از :

  • فضای شکم بخصوص خلف صفاق
  • فضای پلور
  • شکستگی ران ، که میتواند تا 2 لیتر خونریزی دهد.
  • شکستگی لگن میتواند به خونریزی بیش از ۲ لیتر منجر شود.

همچنین در بچه های زیر۳ ماه باید مراقب هماتوم اطراف جمجمه بود ، چرا که قابلیت خونریزی بالایی داشته و بیمار نه از ضربه سر ، بلکه از خونریزی ناشی از پوست سر (اسکالپ) ممکن است به شوک رفته و فوت کند. لذا در برخورد با این موارد باید هماتوم  توسط باند ، پک شود ، تا از گسترش آن پیشگیری گردد.

 

شوک کاردیوژنیک . در مواردی که حادثه با آسیب شدید قفسه سینه همراه است ، ممکن است به علل زیر بیمار دچار شوک کاردیوژنیک شود. بدین معنی که قلب ، قابلیت پمپاژ خون را از دست داده و منجر به افت فشار و در نهایت شوک میگردد.

  • پنوموتوراکس فشارنده که بعلت فشار هوا به ریه یک سمت و قلب ، منجر به کاهش کارایی ریه و نیز قلب میگردد.
  • له شدگی عضلات قلبی در آسیب شدید قفسه سینه.
  • تامپوناد قلبی ، به معنای ، تجمع خون اطراف قلب ، که در این موارد ، این مایع با فشار به قلب ، اجازه کارکرد مناسب را از قلب گرفته و منجر به افت فشار میگردد.

مهمترین نشانه ، شوک کاردیوژنیک ، برجستگی وریدهای گردنی میباشد.

 

 شوک نوروژنیک . که در آسیب نخاع گردنی و قسمت فوقانی نخاع توراسیک بوجود می آید. در واقع در آسیب نخاع بالاتر از سطح T6 رخ میدهد.

شوک نوروژنیک در واقع بعلت کاهش تون سمپاتیک رخ میدهد. هم فشارخون و هم تعداد نبض بر عکس شوک هیپوولمیک ، کاهش مییابد.

 

 درمان در بیمار شوک

نخستین برخورد در صورت فشار پایین سرم تراپی میباشد. لذا در بیماران با افت شدید هوشیاری حتماً وجود دو رگ جهت سرم تراپی بسیار مهم است. بهتر است از سرم گرم با درجه ۴۰ تا ۴۲ درجه استفاده شود.

فشار خون سیستولی باید بیش از ۹۰ و نیز برون ده ادراری 0.5cc/kg/hour برسد.

در بیمار مغزی سرم نرمال سالین ترجیح داده میشود و هرگز در بیمار ترومایی از سرم قندی استفاده نکنید چرا که سرم قندی منجر به آسیب بیشتر مغزی میگردد.

 

 

D

به لحاظ اهمیت آسیب مغزی ، این بخش مربوط به بررسی از نظرGCS  و نیز بررسی مردمکها میباشد. لازم به ذکر است که جزء موتور GCS ، وضعیت مردمکها ، شاخص مهمی در تعیین پیش آگهی بیمار ترومای مغز است.

 

 E : expose

در این مرحله تمام قسمتهای بیمار بررسی شده ، از جمله ، پشت بیمار و نیز ناحیه پرینه از نظر زخم و یا هر ضایعه دیگری بررسی میگردد.

 

 

Secondary survey یا همان احیاء ثانویه

 در این مرحله از بررسی بیمار ترومایی معاینه بالینی از سر تا پا انجام میگیرد.

سر ، پوست ناحیه سر و صورت ، چشم و گوشها بررسی و معاینه میگردد.

گردن ، ناحیه گردن از نظر هماتوم ، آمفیزم ، انحراف تراشه و نیز وریدها و شریانهای گردنی بررسی میگردد.

اعصاب و ستون فقرات ، که در قسمت معاینه عصبی پنج مر حله دارد:

  • بررسی هوشیاری و تعیین GCS
  • بررسی رفلکسهای ساقه مغز و در راس آن واکنش مردمکها

بررسی وضعیت مردمکها به معنای بررسی میزان تنگ شدن مردمک در پاسخ به نور میباشد. وضعیت مردمکها ، از این لحاظ بسیار مهم است که میدریاز یکطرفه مشاهده گردد. میدریاز یکطرفه به معنای گشاد شدن یک مردمک نسبت به مردمک سمت مقابل و عدم پاسخ آن به نور میباشد و یک علامت هشدار در مصدوم ضربه مغزی میباشد. ولی در برخورد با میدریاز یکطرفه دو تشخیص افتراقی مطرح میشود :

هرنیاسیون مغزی

آسیب عصب اپتیک

هرنیاسیون مغزی یا همان فتق مغزی به معنای افزایش فشار داخل مغزی به علت خونریزی مغزی میباشد که باعث فشار به عصب بینایی شده و در نتیجه منجر به میدریاز یکطرفه میگردد. لذا در مصدوم با کاهش سطح هوشیاری و میدریاز یکطرفه باید افزایش فشار داخل مغزی را در نظر داشت و در صورت شک به هرنیاسیون مغزی ، سر بیمار را ۳۰ درجه بالا برده و بهترین دارو در این موارد شروع سرم مانیتول ، و آمپول لازیکس (فورسماید) است. سایر رفلکسهای ساقه مغز عبارتند از : رفلکس عصب واگ یا همان gag reflex و رفلکس قرنیه.

  • بررسی وضعیت حرکتی ، که اهمیت آن وجود علایم لترالیزه میباشد. یعنی یک سمت نسبت به طرف مقابل حرکات کمتری داشته باشد.
  • بررسی حس از اندام تحتانی و اندام فوقانی که در فرد با کاهش سطح هوشیاری قابل بررسی نمیباشد.

 

قفسه سینه . سمع صداهای ریوی و صداهای قلبی و انجام نوار قلبی در صورت لزوم در کنار معاینه از کلاویکل تا دنده دوازدهم از اقدامات این مرحله است

 شکم . معاینه شکم و انجام توشه رکتال در صورت لزوم

لگن و اندامها . بررسی لگن و اندامها از نظر شگستگی و معاینه نبضهای محیطی  در اندامها ، اقدام بعدی است.

تصویر برداری . برای بیماران با ترومای شدید ، در مراکزی که سی تی اسکن در دسترس نیست ، انجام سه گرافی : لترال گردنی که باید هر هفت مهره گردنی مشهود باشد ، رخ لگن و رخ قفسه سینه کمک شایانی به تشخیص های افتراقی شما خواهد کرد ولی در مراکزی که دارای سی تی اسکن علی الخصوص سی تی اسپیرال میباشند ، در بیمار ترومایی شدید ، توصیه میشود تحت انجام سی تی اسکن از سر ، گردن ، قفسه سینه و شکم و لگن تا نیمه ران قرار گیرند. در واقع بیمار یک بار داخل سی تی رفته و خارج میشود ، اصطلاحاً به این اسکن ، man scan میگویند. سی تی اسکن بهترین روش برای بررسی مغز در بیماران TBI میباشد.

 

اندیکاسیون سی تی اسکن مغز در بیمار ضربه مغزی

  • سن بیشتر از ۶۵ سال
  • بیشتر از دو بار استفراغ
  • علایم شکستگی کف جمجمه مثل آبریزش از بینی و یا کبودی هر دو چشم
  • GCS<13
  • فراموشی قبل حادثه بیشتر از ۳۰ دقیقه
  • مکانیزم شدید حادثه مثل واژگونی خودرو

 

انواع خونریزی های داخل مغزی

  • خونریزی داخل پارانشیم مغزی :
  • SAH  . خونریزی ساب آراکنوئید
  • Contusion . له شدگی مغزی
  • Intracranial Hematoma . هماتوم داخل مغزی
  • IVH . خونریزی داخل بطنی

 

  • خونریزی خارج پارانشیم مغزی :
  • Epidural Hematoma . هماتوم اپیدورال
  • Subdural Hematoma . هماتوم ساب دورال

 

 سایر ضایعات داخل مغزی : شکستگی جمجمه ، پنوموسفالوس یا همان ورود هوا داخل مغز ، هیدروسفالی.

 

الگوریتم بیمار ترومای مغز در اورژانس

دسته نخست : ترومای خفیف

بیماران با ترومای خفیف را میتوان بعد از ۶ ساعت تحت نظر بدون انجام اسکن مغزی مرخص نمود ، ولی باید این علایم هشدار را گفته که در صورت مشاهده بیمار به اورژانس آورده شود و نیز توصیه شود هر دو ساعت بیمار را بیدار کنند تا در صورت کاهش سطح هوشیاری متوجه شوند.

علایم هشدار : کاهش سطح هوشیاری یا اینکه بیمار بیدار نشود. / بروز استفراغ پایدار بیش از ۳ بار / رفتار عجیب و غریب / خروج مایع از بینی / تشنج

 

 دسته دوم : بیماران با ترومای مغزی متوسط

سردرد شدید دارند ، بیش از دو بار استفراغ کرده اند ، رینوره یا اتوره دارند ، نقص عصبی دارند ، کاهش سطح هوشیاری داشته اند. این بیماران بعد از انجام اسکن مغزی در صورتی اسکن نرمال باشد ، هشت ساعت تحت نظر قرار گرفته و سپس مرخص میشوند.

 

دسته سوم : بیماران با ترومای مغزی شدید

 این دسته نیازمند توجه و مراقبت ویژه و سریع در اورژانس میباشند. در اولین قدم رعایت A,B,C,D,E  که همان احیاء اولیه است بسیار مهم است. بررسیها نشان میدهد ، هیپوکسی و هیپوتانسیون ریسک مرگ و میر را در این گروه ۵/۲ برابر میکند. لذا حفظ اکسیژناسیون و فشار خون مهم ترین و اولین قدم میباشد.

 

 

محلولهایی که در اورژانس استفاده می شود.

سالین ایزوتونیک ۹/. % و رینگر لاکتات . انفوزیون سریع ۱ الی ۲ لیتر نرمال سالین در بهبودی همودینامیک اکثر بیماران تروما موثر بوده است. زمانی که مایع درمانی نیاز به اصلاح فوری دارد ، استفاده همزمان محلولهای کلوئیدی مانند آلبومین با نرمال سالین به نسبت ۱ به ۳ میتواند موثر باشد.

 

 

آسپیراسیون محتویات معده به دنبال تروما

شایع ترین دلایل ایجاد هایپوکسی و همین طور عوارض ثانویه در بیماران تروما به سر مثل پنومونی که روند بهبود بیماران را کند و حتی معکوس میکند آسپیراسیون میباشد. بیماران تروما به سر که GCS پایین داشته با توجه به داشتن ICP بالا احتمال ریگورجیتاسیون زیادی دارند و به دلیل سطح پایین هوشیاری ، محتویات برگشتی معده را آسپیره میکنند. در برخورد با این بیماران چرخاندن سر به یک طرف (با کنترل ضایعات گردنی) و حتی در صورت احتمال آسپیراسیون ، انجام اینتوباسیون و گذاشتن NGT جهت تخلیه محتویات معده مناسب و مورد نظر بسیاری از پزشکان میباشد. در مجموع بازکردن راه هوایی و تهویه مناسب ریوی اثر قطعی در بهبود پروگنوز بیماری دارد.

 

 

فواید سدیت کردن بیماران تروما به سر

  • در صورت نیاز به اینتوباسیون ، حین و بعد از آن سدیت کردن بیمار و همچنین استفاده از لیدوکائین به صورت IV یک الی دو دقیقه قبل از آن از زور زدن بیمار و افزایش ICP جلوگیری میکند.
  • سدیت کردن بیمار با جلوگیری و سرکوب درد بیمار ، مخصوصاً بیماران مولتیپل تروما مثل شکستگی های اندام و به خصوص حین نقل و انتقال ، تأثیر بسزایی در جلوگیری از افزایش ICP دارد.
  • استفاده از باربیتورات ها برای خواباندن بیمار علاوه بر سدیت کردن بیمار ، همچنین باعث تنگ شدن عروق نرمال مغزی شده و در نیتجه خون از مناطق سالم مغز به مناطق ایسکمیک شیفت میکند (که به آن فنومن رابین هود نیز گفته میشود).
  • سدیت کردن بیمار باعث کاهش میزان نیاز متابولیک و مصرف اکسیژن مغز میشود.
  • سدیت کردن بیماران مغزی با کاهش کاتابولیسم باعث کاهش ICP میشود.

البته در استفاده از گروهی از سداتیوها مثل دیازپام و مرفین ، حتماً باید بیمار را از نظر دپرسیون مرکز تنفسی

کنترل کرد.

در برخورد با بیماران تروما به سر ، کنترل سطح هوشیاری و قطر مردمک اهمیت زیادی دارد. همیشه میدریاز شدن بیمار خبر از افزایش ICP میدهد. البته ترومای مستقیم به چشم و استفاده از داروهای هم دسته آتروپین نیز میتواند باعث گشادی مردمک بشود که باید به آن توجه گردد.

 

در ارتباط با تعیین GCS در بیماران ترومائی بایستی به نکات زیر توجه کرد :

- بیماران اینتوبه یا بیماران با ترومای شدید فک و صورت که قادر به تکلم نیستند GCS از ۱۰ محاسبه میشود.

- مهمترین جزء GCS قسمت موتور یا بهترین واکنش حرکتی بیمار میباشد.

- مسئله مهم چارت ساعتی GCS میباشد تا در مراحل مختلف تصمیم گیری به آن دقت شود.

- باز کردن چشمها در ۷۲ ساعت اول بعد از تروما ارزش دارد و بعد از این زمان ممکن است باز بودن چشم نشان دهنده بالا بودن سطح هوشیاری نباشد مثل بیماران Vegetative.

- حداکثر  GCS ۱۵ و حداقل ۳ محاسبه میشود.

 

شایعترین دلائل میدریاز شدن بیمار

  • هماتومهای تروماتیک مغزی با ایجاد پدیده هرنیاسیون
  • ترومای مستقیم به حفره گلوب و چشم به علت فلج موضعی گانگلیون سیلیاری
  • میدریاز به دنبال تشنج
  • استفاده از داروهای پاراسمپاتولیتیک در جریان احیاء مثل آتروپین

نوشتن دیدگاه


تصویر امنیتی
تصویر امنیتی جدید