ورود ثبت نام

ورود به حساب کاربری

نام کاربری *
رمز ورود *
مرا بخاطر داشته باش

ایجاد حساب کاربری

گزینه های * دار الزامی می باشند.
نام *
نام کاربری *
رمز ورود *
تائیدیه رمز ورود *
نشانی پست الکترونیک *
تائیدیه نشانی پست الکترونیک *

بی شک سوختگی دردآورترین بیماریهای اورژانسی بوده ، مخصوصاً در کشور ما که از سوختهای فسیلی مثل نفت و گاز استفاده میشود ، موارد سوختگی بسیار میباشد.

 

 اقدامات قبل از رسیدن مصدوم به بیمارستان

  • نخستین کار در برخورد با بیمار سوخته ، دور کردن بیمار از منبع حرارتی و نیز خاموش کردن لباسهای در حال سوختن ، جدا کردن بیمار از منبع جریان الکتریکی و شستن مواد شیمیایی در تماس با پوست ، با مقادیر زیاد آب است.
  • مثل هر بیمار دیگر دچار تروما ، ‌عمل قلبی ریوی باید حفظ شود. ایست قلبی- تنفسی و نیاز به احیای قلبی - ریوی بلافاصله پس از سوختگی ، به جز در بیمارانی که با ولتاژهای بالای جریان الکتریسیته تماس داشته اند ، شایع نیست.
  • استفاده از یخ یا آب سرد در ناحیه ای با سوختگی درجه 2 ، اگر کمتر از 25 درصد سطح بدن بوده و کمتر از 10 دقیقه از زمان سوختگی گذشته باشد ، برای کاهش گرمای بافتی و آسیب سوختگی و درد مفید است.
  • پس از سرد کردن سوختگی ها باید روی زخم را با پارچه تمیز پوشاند و سپس وسیله ای مثل پتو روی بیمار انداخت تا حرارت بدن حفظ و از هیپوترمی جلوگیری شود.
  • در صورت امکان ، بهتر است ناحیه سوختگی را طی نقل و انتقال به بیمارستان ‌، برای کاهش ادم ، بالا نگه داشت.

 

 

اقدامات در بخش اورژانس

  • باز بودن راه هوایی و تهویه مناسب ریوی باید مورد توجه قرار گیرد و مایع درمانی با تزریق محلول رینگرلاکتات شروع شود.
  • تاریخچه سوختگی با تأکید بر محل حادثه و تاریخچه بیماری یا حساسیت قبلی یا داروهای استفاده شده توسط مریض را قبل از سوختگی تا حد ممکن باید گرفت.
  • معاینه کلینیکی کامل ، اما سریع ،  برای تعیین آسیب های همزمان باید انجام شود.
  • نمونه خون ، برای تعیین PH ، گازهای خون ، الکترولیت ها ، اوره ، گلوکز و هماتوکریت از هر بیمار دارای سوختگی عمده باید گرفت.
  • بیمار را باید وزن کرد.
  • لباس بیمار باید به طور کامل از تن وی خارج شود و عمق زخم ها مشخص شده و وسعت سوختگی ، با روشهای موجود ، تعیین شود.
  • نیاز بیمار به مایع بر اساس درصد سوختگی درجه دو ، سه  و وزن بدن تعیین و با سرعت مناسب به بیمار تزریق و حجم و نوع همه مایعات به کار رفته ، روی ورقه ای ثبت شود.
  • وضعیت تنفسی باید دوباره بررسی شود تا نیاز به لوله گذاری ، استفاده از اکسیژن و یا کمک تنفسی به بیمار معین شود.
  • در تمام بیماران سوخته ‌که به مایع درمانی احتیاج دارند باید با استفاده از یک فولی ، ادرار تولید شده در هر ساعت اندازه گیری و ثبت شود.
  • مانیتور کردن قلب بیمار، در مصدومانی که با جریانهای بالای برق آسیب دیده اند ، باید در اورژانس آغاز شود.
  • مراقبت های اولیه از زخم سوخته ای که آن قدر مختصر است که به بستری کردن بیمار نیازی ندارد هم باید در همان اورژانس انجام گیرد.
  • ناحیه سوخته را باید به آرامی با مواد پاک کننده جراحی یا صابون تمیز کرد و پوست غیر زنده و آزاد را برداشت.
  • در سوختگی های بلا اندازه محدود ، خطر عفونت زیاد نبوده و نیازی به آنتی بیوتیک های موضعی نیست. این سوختگی های کوچک را می توان با گاز نازک آغشته به وازلین پوشاند و روی آن مقدار زیادی گاز خشک قرار داده و سپس پانسمان کرد.
  • اگر سوختگی در محلی است که به زودی تولید پینه میکند و خشک میشود ، تنها میتوان به شست وشوی روزانه قناعت کرد.
  • اگر پروسه ترمیم به خوبی پیش برود و زخم بدون عفونت باشد ، دوباره زخم پانسمان شده و کارهای قبلی ادامه مییابد تا این که بهبودی کامل حاصل شود.
  • اگر در طول پیگیری بیمار، عفونت در زخم مشاهده شود باید بیمار در بیمارستان بستری شده و تحت درمان ضد میکروبی موضعی قرار گیرد.

 

 مایع درمانی در بیماران سوخته

  •  تغییرات سیستم قلب و عروق تقریباً بلافاصله پس از سوختگی شروع میشود و مقدار زیادی از آب و الکترولیتهای موجود در فضای میان بافتی و داخل عروقی به درون سلولها منتقل میشود.
  • برگشت آب و سدیم درون سلولی به خارج سلولها بین 24 تا 48 ساعت بعد از سوختگی آغاز شده و تا روز دهم پس از سوختگی ادامه مییابد. همچنین مقدار زیادی آب از بدن ، به سبب تبخیر از سطح پوست که دچار سوختگی شده است ، از دست میرود.
  • این تغییرات با وسعت و عمق سوختگی نسبت مستقیم دارد ، بنابراین قبل از هر گونه اقدام برای مایع درمانی به منظور جلوگیری از وقوع شوک هیپوولمیک در بیمار ، نیاز به تعیین مقدار سوختگی بوده و سطح و عمق زخم ها را باید تخمین زد.
  • پس از تأیید وسعت سوختگی ، مایع درمانی باید هر چه زودتر ، در تمام بیمارانی که سوختگی بیش از 15 درصد کل سطح بدن در بزرگسالان و بیش از 10 درصد در اطفال دارند ، آغاز شود.
  • فرمولهای متعددی که اکثر آنها بر اساس وزن بیمار و وسعت سوختگی است. برای تخمین نیاز بیمار به مقدار مایع پیشنهاد شده است ، که یکی از فرمول های معروف که در بیشتر مراکز درمانی ویژه افراد سوخته ، به عنوان رهنمودی برای محاسبه مایع درمانی مصدوم به کار میرود ، فرمول پارک لند است.
  • با توجه به این فرمول باید 4 میلی لیتر محلول رینگر لاکتاته به ازای هر کیلوگرم وزن بدن و هر یک درصد سوختگی در طول 24 ساعت اول به بیمار داد. البته حداکثر وسعت سوختگی را 50 درصد در نظر میگیرند.
  • نوع سرم ، رینگر لاکتات است که از مقدار محاسبه شده نصف سرم در 8 ساعت اول و نصف بقیه در 16 ساعت بعد داده میشود.
  • اگر بیمار NPO باشد باید سرم قندی به عنوان سرم نگهدارنده علاوه بر سرم کمبود به بیمار داده شود. توجه کنید که به سرم نگهدارنده املاح اضافه نمیشود.
  • در طول 24 ساعت اول پس از سوختگی ، استفاده از مایعات کلوئیدی در بیماران سوخته لازم نیست ، زیرا این مواد بیش از مایعات کریستالوئیدی در عروق باقی نمی ماند. از طرفی استفاده اولیه از محلولهای کلوئید ، به عنوان قسمتی از درمان اولیه بیمار سوخته باعث بالا رفتن مقدار آب میان بافتی در ریه طی هفته اول میشود.
  • بیمارانی که معمولاً مقادیر بیشتری مایع برای احیاء احتیاج دارند ، عبارتند از : آسیب دیدگان از ولتاژهای بالای جریان الکتریسیته ، کسانی که آسیب تنفسی دیده اند و آنهایی که در مایع درمانی آنان تأخیر شده است. برعکس ، افرادی که در مایع درمانی آنها باید با احتیاط اقدام به دادن مایعات کرد عبارتند از: افراد بالای 50 سال یا زیر 2 سال و کسانی که ناراحتی های قلبی - ریوی دارند. در این بیماران با استفاده از C.V.P و حجم ادرار در ساعت ، مقدار مایع مورد نیاز را تعیین میکنیم.
  • معمولاً در چند روز اول سوختگی ، احتیاجی به تزریق پتاسیم نیست ، زیرا ‌کاتابولیسم ناشی از سوختگی اگرچه باعث افزایش پتاسیم ادرار و کاهش پتاسیم کل بدن میشود ، اما غلظت پتاسیم سرم به علت آزاد شدن آن از سلولهای قرمز خونی و سایر بافت های آسیب دیده در حد طبیعی مانده یا اندکی بالا میرود.
  • همچنین اگر به دلیل احیای ناکافی بیمار،‌ اسیدوز حاصل شود، غلظت پتاسیم سرم ممکن است به حدی برسد که باعث تولید علایم شود و نیاز به درمان مخصوص آن داشته باشد. هنگامی که تغذیه بیمار شروع شده و حالت آنابولیسم ایجاد میشود ، گاه تجویز پتاسیم برای جبران کمبودهای ایجاد شده لازم است.

سه جزء دستگاه گردش خون که مهمترین نقش را در خونریزی و شوک ایفا میکنند : عبارتند از قلب ، عروق و خون.

دستگاه تنفسی نیز برای باقی ماندن وضعیت طبیعی خونرسانی لازم است. ارگانهایی که  به کاهش خونرسانی بیش از حد حساس هستند : قلب ، مغز، ریه و کلیه میباشند.

شوک یا کاهش خونرسانی : عبارت است از تأمین ناکافی اکسیژن و مواد غذایی به بعضی از سلولهای بدن و حذف غیر موثر دی اکسید کربن و مواد زائدی که از گردش ناکافی خون نتیجه میشود. این امر باعث تنزل عمیقی در اعمال حیاتی بدن میشود.

 

سه نوع خونریزی وجود دارد : شریانی ، وریدی و مویرگی.

خونریزی شریانی : خون قرمز روشن و جهنده که از یک زخم می آید ، اغلب نشان دهنده شریان بریده شده یا صدمه دیده است. خون اکسیژن دار و روشن است و فوران خون منطبق با انقباض قلب میباشد. کنترل خونریزی شریانی میتواند مشکل تر از سایر انواع خونریزی باشد.

خونریزی وریدی : خونریزی یکنواخت به رنگ قرمز تیره از یک زخم ، اغلب نشاندهنده ورید آسیب دیده است. هنگامی که خون برنگ قرمز تیره است ، یعنی از اکسیژن تهی میباشد. حاوی یک جریان یکنواخت خون زیرا وریدها فشار کمتری نسبت به شریانها دارند. خونریزی وریدی ممکن است وسیع باشد ولی بدلیل فشار کمتر ، کنترل آن از خونریزی شریانی ساده تر است.

خونریزی مویرگی : خون قرمز تیره ای که به آهستگی جریان مییابد و اغلب خود بخود لخته میشود.

 

در زمان مواجهه شدن با بیماری که خونریزی شدید دارد اولین اقدام شما باید کنترل خونریزی باشد. در برخورد با بیمارانیکه دچار خونریزی هستند یکسری علائم اولیه حیاتی باید چک شود. اینکار بدو دلیل صورت میگیرد :

  • علائم حیاتی بیان کننده شدت خون از دست رفته هستند.
  • علائم حیاتی اولیه میتوانند در مقایسه با علائم حیاتی بعدی تعیین کننده این باشد که وضعیت بیمار رو به وخامت است یا در حال بهتر شدن.

 

روشهای کنترل خونریزی خارجی

  • فشار مستقیم
  • بالا بردن و استعمال وسایل سرد
  • نقاط فشار
  • آتل
  • تورنیکه

 

فشار مستقیم : اولین روش برای کنترل خونریزی فشار مستقیم است. یک گاز استریل یا پانسمان را روی محل جراحت گذاشته و فشار مستقیم با نوک انگشتان بر روی محل خونریزی وارد میکنیم. زخمهایی که شکاف بزرگی دارند ممکن است نیاز به گاز استریل و فشار مستقیم دست داشته باشند و این امر در صورتی است که فشار انگشتان موفقیت آمیز نباشد.

 

بالا بردن و استعمال وسایل سرد : بالا بردن یک اندام آسیب دیده هماهنگ با فشار مستقیم برای کنترل خونریزی استفاده میشود. دستها یا پاها را بالاتر از سطح قلب ببرید تا جریان خون کند شود و به لخته شدن کمک کند. اگر اندام دردناک و متورم است یا دچار تغییر شکل شده ، میتواند نشانه شکستگی احتمالی باشد. اندام را تنها پس از آتل گیری بالا ببرید. بکار بردن یخ یا پک سرد باعث تسهیل در مراحل لخته و انقباض عروقی را تسهیل کرده  وممکن است تورم را کاهش دهد.

 

نقاط فشار : شریانی که نزدیک به سطح پوست و بر روی یک برآمدگی استخوانی قرار دارد ، یک نقطه دارای  نبض را می آفریند که این نقاط ، نقاط فشار نامیده میشوند.

  • نقطه فشار در اندام فوقانی یا نقطه فشار براکیال : این محل در سطح داخلی بازو میانه راه بین شانه وآرنج قرار گرفته است. از سطوح صاف انگشتان برای فشار شریان در مقابل استخوان استفاده کنید.
  • نقطه فشار در اندام تحتانی : از نقطه فشار فمورال استفاده میشود که در چین بین شکم و قسمت فوقانی ران قرار گرفته است.

آتل ها : آتل بستن اندام باعث کنترل فوری خونریزی همراه با شکستگی احتمالی میشود.

تورنیکه

 

خونریزی داخلی

علل متعددی دارد از جمله : ترومای غیر نافذ ، پارگی یک رگ خونی ، شکستگی های اصلی بخصوص شکستگیهای لگن و ...

بدلیل قابل مشاهده نبودن این نوع خونریزی میتواند منجر به اتلاف خون شدید و مرگ در عرض چند دقیقه شود.

علائم ونشانه های خونریزی داخلی : درد ، حساسیت ، تورم ، بیرنگ شدن ناحیه مشکوک به آسیب ، خونریزی از دهان ، رکتوم ، استفراغ خون قرمز روشن یا خون برنگ قهوه ای تیره ، مدفوع تیره قیر مانند یا وجود خون قرمز روشن در مدفوع ، شکم حساس و سفت  و یا متورم ...

 علائم ونشانه های خونریزی داخلی که نشاندهنده شوک( کاهش خونرسانی ) میباشند : اضطراب و بیقراری ، ضعف و گیجی ، تشنگی ، تنفس سریع و کم عمق (بیش از 22 در دقیقه در فرد بالغ) ، نبض سریع (بیشتر از 100 در فرد بالغ) ، پوست رنگ پریده خنک و مرطوب ، افت فشار خون ، مردمکهای گشاد شده که در پاسخ به نور کند هستند.

 

 

منبع :  دکتر رحمت سخنی ؛ بخش اورژانس مرکز آموزشی درمانی امام خمینی (ره) ارومیه

 B  تنفس

در این مرحله کارایی نفس کشیدن واکسیژناسیون خون بررسی میگردد. چراکه بیمار ممکن است تنفس داشته باشد ، حتی در برخی موارد هوشیار نیز باشد ، ولی به سبب مشکلاتی در ریه در ساعات بعدی تروما دچار افت هوشیاری ، شوک و حتی گاهی مرگ شود.

به تجربه دیده و شنیده ایم ، موارد بسیاری که بعلت پنوموتوراکس و یا هموتوراکس ، دچار شوک شده و گاهاً فوت نموده اند ، لذا صرف تنفس و هوشیاری نباید از بیمار غافل شد و در هر بیمار ترومایی باید مراحل احیاء بصورت علمی و قدم به قدم انجام گیرد.

 

قدم نخست : نگاه به وضعیت تنفس (LOOK)

بعد از شمارش تعداد تنفس ، نظر به تنفس بیمار میکنیم و در صورت وجود هر یک از موارد زیر به معنای ناکارآمدی تنفس بیمار میباشد :

  • سیانوز به معنای کبودی لبها و انتهای انگشتان
  • استفاده از عضلات فرعی تنفس ، بصورتی که بیمار حین دم و بازدم از عضلات بین دنده ای استفاده میکند و در نگاه ، عضلات بین دنده ای داخل و بیرون میرود.
  • آسیب نافذ به قفسه سینه ، مثلاً ورود جسم نوک تیز داخل قفسه سینه
  • وجود یک سوراخ در قفسه سینه که هوا را به داخل میکشد.
  • قفسه سینه مواج ، بصورتی که در حین دم و بازدم ، قفسه سینه در یک سمت بالا ولی در سمت مقابل پایین می آید، در واقع در نگاه ، موارد قفسه سینه مواج ، حرکات قفسه سینه ،کاملاً غیر طبیعی است.

 

قدم بعدی : لمس قفسه سینه (FEEL)

وجود موارد زیردر لمس ، به نفع رخدادی در قفسه سینه بوده و بیمار نیازمند مراقبت و اقدامات ویژه تر است :

  • انحراف نای به یک سمت
  • وجود دنده شکسته در لمس قفسه سینه
  • وجود هوا در زیرقفسه سینه در حین لمس یا همان آمفیزم

 

قدم بعدی : سمع قفسه سینه (LISTEN)

در سمع ، دو طرف قفسه سینه در چندین نقطه ، سمع میشود و با هم مورد مقایسه قرار میگیرد ، در صورتی صداهای یک سمت نسبت به سمت مقابل کاهش زیادی یافته باشد ، نیازمند اقدامات جدی برای بیمار میباشد.

در موارد وجود شواهد پنوموتوراکس یا هموتوراکس فشارنده مثل سیانوز ، آسیب نافذ قفسه سینه ، انحراف تراشه ، و... حتماً باید قبل از فرستادن بیمار جهت عکس قفسه سینه ، اقدامات احیاء زیر انجام گیرد :

یک نیدل قطور مثل آنژیوکت ، در فضای بین دنده ای دوم ، از بالای دنده ، در امتداد خط میدکلاویکولار قرار داده ، تا بطور موقت ، اثر فشاری پنوتوراکس برداشته شده تا تجهیزات لازم فراهم و اقدام به قرار دادن لوله داخل قفسه سینه یاهمان چست تیوب انجام گیرد.

 

در مواردی که بیمار شواهدی به نفع آسیب بافت ریه دارد مثل ، سیانوز ، استفاده از عضلات بین دنده ای و ... بیمار باید تحت لوله گذاری قرار گیرد و اگر امکانات لازم در دسترس نیست اقدام به تنفس با ماسک اکسیژن آغاز گردد.

 بطور خلاصه ، در این مرحله مصدوم از نظر پنوموتوراکس و آسیب ریه ها  مورد بررسی قرار میگیرد. بررسی وضعیت قفسه سینه از نظر حرکت در هنگام تنفس و نیز آسیب قفسه سینه رکن اصلی این مرحله میباشد. مشاهده مستقیم قفسه سینه و دقت در حرکت آن قدم نخست در این مرحله میباشد. در صورتی که حرکت قفسه سینه غیرقرینه باشد باید به آسیب قفسه سینه و شکستگی دنده ها فکر کرد و در صورتی بیمار سیانوزه باشد ، بدین معنی که لبها و انتهای انگشتان سیاه و یا کبود باشد باید به پنوموتوراکس شک کرد.

در تجربه ، دیده و شنیده شده ،   موارد بسیاری که در اورژانس ها نادیده گرفته میشود و منجر به فوت میگردد ، در نتیجه پنوموتوراکس است. لذا همیشه آنرا در برخورد با بیمار ترومایی در نظر داشته باشید و هرگز قبل از انجام مراحل ABCDE بیمار را برای گرفتن عکس به رادیولوژی یا هر جای دیگری نفرستید.

 

C ، گردش خون

در مرحله سوم بیمار از نظر گردش خون کارآمد ، مورد بررسی قرار میگیرد. عارضه گردش خون ناکارآمد ، بروز شوک است ، که تعریف علمی و دقیق آن ، اختلال در اکسیژناسیون بافتی است.

در این مرحله این موارد بررسی میگردد :

  • فشار خون
  • نبض
  • تعداد تنفس
  • خونرسانی به انتهای انگشتان ، بصورتی که بستر ناخن فشار داده میشود تا سفید شود ، سپس از این نظر که چقدر زمان میبرد تا پر شود بررسی میگردد. در واقع ، ناخن ها را فشار میدهیم تا میزان قرمزی ناخنها مشخص شود. اصطلاحاً به آن capillary filling میگویند.
  • کاهش برون ده ادراری

مهمترین علل شوک در بیمار ترومایی عبارتند از :

شوک هیپوولمیک . در بیماران ترومایی ، در غالب موارد ، علت شوک خونریزی است که منجر به هیپوولمی گشته. پاسخ ابتدایی به آن ، تاکیکاردی در حد طپش قلب بیش از ۱۲۰ و درصورت ادامه روند خونریزی ، افزایش تاکیکاردی در حد بیش از ۱۲۰ و افت فشار و افزایش تعداد تنفس درحد بیش از ۳۰ میباشد.

در صورت ادامه روند خونریزی ، طپش قلب به بیش از ۱۴۰ رسیده ، افت فشار شدید و تعداد تنفس از۴۰ عدد در دقیقه عبور کرده و نیز برون ده ادراری از ۱۰سی سی در ساعت کمتر میشود.

نکته مهم : مواردی است که بیمار از جایی در حال خونریزی است و در ابتدای ورود به اورژانس نمود بیرونی ندارد و گاهاً کاملاً هوشیار است ، اما در معاینه نبض ، فشارخون ، تعداد تنفس و برون ده ادراری ، شواهد خونریزی داخلی وجود دارد. این نوع بیماران در ابتدای ورود خوب بوده ولی ناگهان وارد شوک شده ، گاهاً متأسفانه به فوت وی منجر میگردد.

محلهایی که قابلیت خونریزی داخلی بالایی در بیمار داشته و از نظر دور میماند ، عبارتند از :

  • فضای شکم بخصوص خلف صفاق
  • فضای پلور
  • شکستگی ران ، که میتواند تا 2 لیتر خونریزی دهد.
  • شکستگی لگن میتواند به خونریزی بیش از ۲ لیتر منجر شود.

همچنین در بچه های زیر۳ ماه باید مراقب هماتوم اطراف جمجمه بود ، چرا که قابلیت خونریزی بالایی داشته و بیمار نه از ضربه سر ، بلکه از خونریزی ناشی از پوست سر (اسکالپ) ممکن است به شوک رفته و فوت کند. لذا در برخورد با این موارد باید هماتوم  توسط باند ، پک شود ، تا از گسترش آن پیشگیری گردد.

 

شوک کاردیوژنیک . در مواردی که حادثه با آسیب شدید قفسه سینه همراه است ، ممکن است به علل زیر بیمار دچار شوک کاردیوژنیک شود. بدین معنی که قلب ، قابلیت پمپاژ خون را از دست داده و منجر به افت فشار و در نهایت شوک میگردد.

  • پنوموتوراکس فشارنده که بعلت فشار هوا به ریه یک سمت و قلب ، منجر به کاهش کارایی ریه و نیز قلب میگردد.
  • له شدگی عضلات قلبی در آسیب شدید قفسه سینه.
  • تامپوناد قلبی ، به معنای ، تجمع خون اطراف قلب ، که در این موارد ، این مایع با فشار به قلب ، اجازه کارکرد مناسب را از قلب گرفته و منجر به افت فشار میگردد.

مهمترین نشانه ، شوک کاردیوژنیک ، برجستگی وریدهای گردنی میباشد.

 

 شوک نوروژنیک . که در آسیب نخاع گردنی و قسمت فوقانی نخاع توراسیک بوجود می آید. در واقع در آسیب نخاع بالاتر از سطح T6 رخ میدهد.

شوک نوروژنیک در واقع بعلت کاهش تون سمپاتیک رخ میدهد. هم فشارخون و هم تعداد نبض بر عکس شوک هیپوولمیک ، کاهش مییابد.

 

 درمان در بیمار شوک

نخستین برخورد در صورت فشار پایین سرم تراپی میباشد. لذا در بیماران با افت شدید هوشیاری حتماً وجود دو رگ جهت سرم تراپی بسیار مهم است. بهتر است از سرم گرم با درجه ۴۰ تا ۴۲ درجه استفاده شود.

فشار خون سیستولی باید بیش از ۹۰ و نیز برون ده ادراری 0.5cc/kg/hour برسد.

در بیمار مغزی سرم نرمال سالین ترجیح داده میشود و هرگز در بیمار ترومایی از سرم قندی استفاده نکنید چرا که سرم قندی منجر به آسیب بیشتر مغزی میگردد.

 

 

D

به لحاظ اهمیت آسیب مغزی ، این بخش مربوط به بررسی از نظرGCS  و نیز بررسی مردمکها میباشد. لازم به ذکر است که جزء موتور GCS ، وضعیت مردمکها ، شاخص مهمی در تعیین پیش آگهی بیمار ترومای مغز است.

 

 E : expose

در این مرحله تمام قسمتهای بیمار بررسی شده ، از جمله ، پشت بیمار و نیز ناحیه پرینه از نظر زخم و یا هر ضایعه دیگری بررسی میگردد.

 

 

Secondary survey یا همان احیاء ثانویه

 در این مرحله از بررسی بیمار ترومایی معاینه بالینی از سر تا پا انجام میگیرد.

سر ، پوست ناحیه سر و صورت ، چشم و گوشها بررسی و معاینه میگردد.

گردن ، ناحیه گردن از نظر هماتوم ، آمفیزم ، انحراف تراشه و نیز وریدها و شریانهای گردنی بررسی میگردد.

اعصاب و ستون فقرات ، که در قسمت معاینه عصبی پنج مر حله دارد:

  • بررسی هوشیاری و تعیین GCS
  • بررسی رفلکسهای ساقه مغز و در راس آن واکنش مردمکها

بررسی وضعیت مردمکها به معنای بررسی میزان تنگ شدن مردمک در پاسخ به نور میباشد. وضعیت مردمکها ، از این لحاظ بسیار مهم است که میدریاز یکطرفه مشاهده گردد. میدریاز یکطرفه به معنای گشاد شدن یک مردمک نسبت به مردمک سمت مقابل و عدم پاسخ آن به نور میباشد و یک علامت هشدار در مصدوم ضربه مغزی میباشد. ولی در برخورد با میدریاز یکطرفه دو تشخیص افتراقی مطرح میشود :

هرنیاسیون مغزی

آسیب عصب اپتیک

هرنیاسیون مغزی یا همان فتق مغزی به معنای افزایش فشار داخل مغزی به علت خونریزی مغزی میباشد که باعث فشار به عصب بینایی شده و در نتیجه منجر به میدریاز یکطرفه میگردد. لذا در مصدوم با کاهش سطح هوشیاری و میدریاز یکطرفه باید افزایش فشار داخل مغزی را در نظر داشت و در صورت شک به هرنیاسیون مغزی ، سر بیمار را ۳۰ درجه بالا برده و بهترین دارو در این موارد شروع سرم مانیتول ، و آمپول لازیکس (فورسماید) است. سایر رفلکسهای ساقه مغز عبارتند از : رفلکس عصب واگ یا همان gag reflex و رفلکس قرنیه.

  • بررسی وضعیت حرکتی ، که اهمیت آن وجود علایم لترالیزه میباشد. یعنی یک سمت نسبت به طرف مقابل حرکات کمتری داشته باشد.
  • بررسی حس از اندام تحتانی و اندام فوقانی که در فرد با کاهش سطح هوشیاری قابل بررسی نمیباشد.

 

قفسه سینه . سمع صداهای ریوی و صداهای قلبی و انجام نوار قلبی در صورت لزوم در کنار معاینه از کلاویکل تا دنده دوازدهم از اقدامات این مرحله است

 شکم . معاینه شکم و انجام توشه رکتال در صورت لزوم

لگن و اندامها . بررسی لگن و اندامها از نظر شگستگی و معاینه نبضهای محیطی  در اندامها ، اقدام بعدی است.

تصویر برداری . برای بیماران با ترومای شدید ، در مراکزی که سی تی اسکن در دسترس نیست ، انجام سه گرافی : لترال گردنی که باید هر هفت مهره گردنی مشهود باشد ، رخ لگن و رخ قفسه سینه کمک شایانی به تشخیص های افتراقی شما خواهد کرد ولی در مراکزی که دارای سی تی اسکن علی الخصوص سی تی اسپیرال میباشند ، در بیمار ترومایی شدید ، توصیه میشود تحت انجام سی تی اسکن از سر ، گردن ، قفسه سینه و شکم و لگن تا نیمه ران قرار گیرند. در واقع بیمار یک بار داخل سی تی رفته و خارج میشود ، اصطلاحاً به این اسکن ، man scan میگویند. سی تی اسکن بهترین روش برای بررسی مغز در بیماران TBI میباشد.

 

اندیکاسیون سی تی اسکن مغز در بیمار ضربه مغزی

  • سن بیشتر از ۶۵ سال
  • بیشتر از دو بار استفراغ
  • علایم شکستگی کف جمجمه مثل آبریزش از بینی و یا کبودی هر دو چشم
  • GCS<13
  • فراموشی قبل حادثه بیشتر از ۳۰ دقیقه
  • مکانیزم شدید حادثه مثل واژگونی خودرو

 

انواع خونریزی های داخل مغزی

  • خونریزی داخل پارانشیم مغزی :
  • SAH  . خونریزی ساب آراکنوئید
  • Contusion . له شدگی مغزی
  • Intracranial Hematoma . هماتوم داخل مغزی
  • IVH . خونریزی داخل بطنی

 

  • خونریزی خارج پارانشیم مغزی :
  • Epidural Hematoma . هماتوم اپیدورال
  • Subdural Hematoma . هماتوم ساب دورال

 

 سایر ضایعات داخل مغزی : شکستگی جمجمه ، پنوموسفالوس یا همان ورود هوا داخل مغز ، هیدروسفالی.

 

الگوریتم بیمار ترومای مغز در اورژانس

دسته نخست : ترومای خفیف

بیماران با ترومای خفیف را میتوان بعد از ۶ ساعت تحت نظر بدون انجام اسکن مغزی مرخص نمود ، ولی باید این علایم هشدار را گفته که در صورت مشاهده بیمار به اورژانس آورده شود و نیز توصیه شود هر دو ساعت بیمار را بیدار کنند تا در صورت کاهش سطح هوشیاری متوجه شوند.

علایم هشدار : کاهش سطح هوشیاری یا اینکه بیمار بیدار نشود. / بروز استفراغ پایدار بیش از ۳ بار / رفتار عجیب و غریب / خروج مایع از بینی / تشنج

 

 دسته دوم : بیماران با ترومای مغزی متوسط

سردرد شدید دارند ، بیش از دو بار استفراغ کرده اند ، رینوره یا اتوره دارند ، نقص عصبی دارند ، کاهش سطح هوشیاری داشته اند. این بیماران بعد از انجام اسکن مغزی در صورتی اسکن نرمال باشد ، هشت ساعت تحت نظر قرار گرفته و سپس مرخص میشوند.

 

دسته سوم : بیماران با ترومای مغزی شدید

 این دسته نیازمند توجه و مراقبت ویژه و سریع در اورژانس میباشند. در اولین قدم رعایت A,B,C,D,E  که همان احیاء اولیه است بسیار مهم است. بررسیها نشان میدهد ، هیپوکسی و هیپوتانسیون ریسک مرگ و میر را در این گروه ۵/۲ برابر میکند. لذا حفظ اکسیژناسیون و فشار خون مهم ترین و اولین قدم میباشد.

 

 

محلولهایی که در اورژانس استفاده می شود.

سالین ایزوتونیک ۹/. % و رینگر لاکتات . انفوزیون سریع ۱ الی ۲ لیتر نرمال سالین در بهبودی همودینامیک اکثر بیماران تروما موثر بوده است. زمانی که مایع درمانی نیاز به اصلاح فوری دارد ، استفاده همزمان محلولهای کلوئیدی مانند آلبومین با نرمال سالین به نسبت ۱ به ۳ میتواند موثر باشد.

 

 

آسپیراسیون محتویات معده به دنبال تروما

شایع ترین دلایل ایجاد هایپوکسی و همین طور عوارض ثانویه در بیماران تروما به سر مثل پنومونی که روند بهبود بیماران را کند و حتی معکوس میکند آسپیراسیون میباشد. بیماران تروما به سر که GCS پایین داشته با توجه به داشتن ICP بالا احتمال ریگورجیتاسیون زیادی دارند و به دلیل سطح پایین هوشیاری ، محتویات برگشتی معده را آسپیره میکنند. در برخورد با این بیماران چرخاندن سر به یک طرف (با کنترل ضایعات گردنی) و حتی در صورت احتمال آسپیراسیون ، انجام اینتوباسیون و گذاشتن NGT جهت تخلیه محتویات معده مناسب و مورد نظر بسیاری از پزشکان میباشد. در مجموع بازکردن راه هوایی و تهویه مناسب ریوی اثر قطعی در بهبود پروگنوز بیماری دارد.

 

 

فواید سدیت کردن بیماران تروما به سر

  • در صورت نیاز به اینتوباسیون ، حین و بعد از آن سدیت کردن بیمار و همچنین استفاده از لیدوکائین به صورت IV یک الی دو دقیقه قبل از آن از زور زدن بیمار و افزایش ICP جلوگیری میکند.
  • سدیت کردن بیمار با جلوگیری و سرکوب درد بیمار ، مخصوصاً بیماران مولتیپل تروما مثل شکستگی های اندام و به خصوص حین نقل و انتقال ، تأثیر بسزایی در جلوگیری از افزایش ICP دارد.
  • استفاده از باربیتورات ها برای خواباندن بیمار علاوه بر سدیت کردن بیمار ، همچنین باعث تنگ شدن عروق نرمال مغزی شده و در نیتجه خون از مناطق سالم مغز به مناطق ایسکمیک شیفت میکند (که به آن فنومن رابین هود نیز گفته میشود).
  • سدیت کردن بیمار باعث کاهش میزان نیاز متابولیک و مصرف اکسیژن مغز میشود.
  • سدیت کردن بیماران مغزی با کاهش کاتابولیسم باعث کاهش ICP میشود.

البته در استفاده از گروهی از سداتیوها مثل دیازپام و مرفین ، حتماً باید بیمار را از نظر دپرسیون مرکز تنفسی

کنترل کرد.

در برخورد با بیماران تروما به سر ، کنترل سطح هوشیاری و قطر مردمک اهمیت زیادی دارد. همیشه میدریاز شدن بیمار خبر از افزایش ICP میدهد. البته ترومای مستقیم به چشم و استفاده از داروهای هم دسته آتروپین نیز میتواند باعث گشادی مردمک بشود که باید به آن توجه گردد.

 

در ارتباط با تعیین GCS در بیماران ترومائی بایستی به نکات زیر توجه کرد :

- بیماران اینتوبه یا بیماران با ترومای شدید فک و صورت که قادر به تکلم نیستند GCS از ۱۰ محاسبه میشود.

- مهمترین جزء GCS قسمت موتور یا بهترین واکنش حرکتی بیمار میباشد.

- مسئله مهم چارت ساعتی GCS میباشد تا در مراحل مختلف تصمیم گیری به آن دقت شود.

- باز کردن چشمها در ۷۲ ساعت اول بعد از تروما ارزش دارد و بعد از این زمان ممکن است باز بودن چشم نشان دهنده بالا بودن سطح هوشیاری نباشد مثل بیماران Vegetative.

- حداکثر  GCS ۱۵ و حداقل ۳ محاسبه میشود.

 

شایعترین دلائل میدریاز شدن بیمار

  • هماتومهای تروماتیک مغزی با ایجاد پدیده هرنیاسیون
  • ترومای مستقیم به حفره گلوب و چشم به علت فلج موضعی گانگلیون سیلیاری
  • میدریاز به دنبال تشنج
  • استفاده از داروهای پاراسمپاتولیتیک در جریان احیاء مثل آتروپین

شرايط‌ انتقال‌ فوري‌ به‌ بيمارستان‌ : مصدوم‌ بي‌هوش‌  ‌

  • بالای سر مصدوم‌ زانو بزنيد . با قرار دادن‌ دستان‌ خود روي‌ گوش‌هاي‌ مصدوم ‌، دو طرف‌ سر او را محكم‌ بگيريد. سر مصدوم‌ را در وضعيت‌ خنثي‌ (كه‌ در آن‌ سر ، گردن‌ و ستون‌ فقرات‌ همراستا هستند) ثابت‌ كنيد و نگه‌ داريد.
  • در صورت‌ لزوم ‌، با استفاده‌ از روش‌ «بالا راندن‌ فك‌» ، راه‌ تنفسي‌ مصدوم‌ را باز كنيد. دستان‌ خود را در دو طرف‌ سر طوري‌ قرار دهيد كه‌ نوك‌ انگشتانتان‌ روي‌ زاويه‌ فك‌ قرار بگيريد. فك‌ را به‌ آرامي‌ بالا بكشيد تا راه‌ تنفسي‌ باز شود. دقت‌ كنيد كه‌ گردن‌ مصدوم‌ را جابه‌جا نكنيد.
  • تنفس‌ مصدوم‌ را كنترل‌ كنيد. اگر وي‌ نفس‌ مي‌كشد ، همچنان‌ سر او را نگه‌ داريد. از يك‌ امدادگر بخواهيد كه‌ با مركز اورژانس‌ تماس‌ بگيرد و آمبولانس‌ درخواست‌ كند. اگر تنها هستيد و مجبوريد براي‌ تماس‌ با مركز آمبولانس‌ ، مصدوم‌ را ترك‌ كنيد و يا اگر امكان‌ بازماندن‌ راه‌ تنفسي‌ در مصدوم‌ وجود ندارد ، بايد قبل‌ از ترك‌ مصدوم‌ ، وي‌ را در وضعيت‌ بهبودی قرار دهيد.
  • اگر مصدوم‌ نفس‌ نمي‌كشد و نشانه‌هاي‌ گردش‌ خون‌ وجود ندارند ، احياي‌ تنفسي‌ و ماساژ قفسه‌ سينه‌ را آغاز كنيد. اگر مجبور هستيد كه‌ مصدوم‌ را بچرخانيد ، از روش‌ چرخاندن‌ مثل‌ الوار استفاده‌ كنيد.
  • تا رسيدن‌ نيروهاي‌ امدادی ‌، علايم‌ حياتي‌ (سطح‌ پاسخ‌دهي ‌، نبض‌ و تنفس‌) را كنترل‌ و ثبت‌ كنيد.

 

مورد خاص : روش‌ چرخاندن‌ مثل‌ الوار

  • در صورتي‌ كه‌ مجبور هستيد مصدوم‌ مبتلا به‌ آسيب‌ ستون‌ فقرات‌ را بچرخانيد ، بايد از اين‌ روش‌ استفاده‌ كنيد. بهترين‌ حالت‌ براي‌ انجام‌ اين‌ روش‌ ، حضور ۵ امدادگر است‌ اما اين‌ حركت‌ را ۳ نفره‌ هم‌ مي‌توان‌ انجام‌ داد.
  • در حالي‌ كه‌ سر و گردن‌ مصدوم‌ را ثابت‌ نگه‌ داشته‌ايد ، از امدادگران‌ بخواهيد كه‌ به‌ آرامي‌ اندام‌هاي‌ او را به‌ حالت‌ مستقيم‌ درآورند.
  • با اطمينان‌ از اينكه‌ همه‌ (هماهنگ‌) با هم‌ كار مي‌كنند ، امدادگران‌ را هدايت‌ كنيد تا مصدوم‌ را بچرخانند.
  • در تمام‌ لحظات ‌، سر، تنه‌ و انگشتان‌ پاي‌ مصدوم‌ را در يك‌ خط‌ مستقيم‌ نگه‌ داريد.

 

 تروماي قفسة سينه Chest Trauma

  • قفسة سينه به دليل وجود اندام هاي ريه ، قلب ، عروق و ناي از اهميت ويژه اي برخوردار است چون تروماي قفسة سينه باعث آسيب به اين اندام ها ميشود.
  • تروماي قفسة سينه به صورت نافذ و غير نافذ به ترتيب باعث آسيب باز و بسته ميشود.
  • در تروماي غير نافذ ضربه ميتواند موجب شكستگي دنده ها و جناغ ، كوفتگي ريه ها ، قلب و آئورت شود.
  • در تروماي غير نافذ با اينكه سطح پوست سالم است اما شكستگي دنده ها ممكن است باعث پارگي اندام ها شود.
  • تروماي قفسة سينه باعث اختلال در برون ده قلب ، كاهش فشار خون و كاهش خونرساني به اندام هاي حياتي ميشود.

 

هنگام دم با انقباض عضلات بین دنده ای  دنده ها به طرف بالا می آید در همین زمان دیافراگم نیز منقبض شده و به طرف پایین رانده میشود با این كار فشار داخل حفره قفسه سینه كم شده و منجر به ورود هوا از دهان و بینی به داخل ریه ها میشود.

هنگام بازدم عضلات بین دنده ای و دیافراگم به حال  استراحت در می آیند و به مكان طبیعی خود برمیگردند و منجر به خروج هوا میشوند .

عصب گیری  دیافراگم از اعصاب نخاعی گردنی c3  ،c4  ،  c5 است.

 

  • بیماری كه دچار آسیب طناب نخاعی در سطح زیر پنجمین مهره گردنی شده ، باعث شده تا عضلات بین دنده ای كار نكنند ولی دیافراگم به عمل خود ادامه دهد و بنابر این بیمار میتواند نفس بكشد.
  • ولی بیماران دچار آسیب طناب نخاعی در سطح سومین مهره گردنی یا بالاتر كلاً توانایی تنفس خود را از دست میدهند.

 

 

 ترومای قفسه سینه به دو دسته عمده تقسیم میشود :

 ترومای بسته                                          ترومای باز

 

  • در ترومای بسته قفسه سینه پوست سالم است.
  • این نوع آسیب معمولاً ناشی از ترومای بلانت مثل برخورد فرمان اتومبیل با قفسه سینه راننده یا افتادن جسمی روی قفسه سینه میباشد.
  • صدمه بسته يا بلانت به علت وارد شدن فشار ناگهاني و يا فشار مثبت بوجود مي‌آيد.
  • در ترومای بلانت با وارد شدن ضربه ای به قفسه سینه  ممكن است منجر به شكستگی دنده ، استرنوم یا آسیب سایر قسمت های دیواره قفسه سینه , كوفتگی ریه ها و قلب و حتی .آسیب به شریان آئورت شود .
  • با اینكه پوست و دیواره قفسه سینه در ترومای بسته قفسه سینه زخمی نمیشوند ولی محتویات قفسه سینه ممكن است در اثر انتهای شكسته دنده ها یا در اثر نیروی حاصل از ترومای بلانت آسیب ببینند.

اگرچه صدمات بلانت قفسه سينه شایع هستند ولي تعيين وسعت صدمه مشكل مي‌باشد، زيرا علايم ممكن است عمومي و مبهم باشند به علاوه، بيماران ممكن است تا زماني كه عوارض ايجاد نشود، در جستجوي درمان نباشند.

 

در ترومای باز ، دیوار قفسه سینه توسط چاقو ، گلوله ، جسم تیز یا انتهای دنده شكسته زخمی میشود. با علائمی همچون : درد در محل آسيب ، درد موضعي تشديد شونده با تنفس در محل آسيب ، تنگي نفس ، خروج خون با سرفه ، اختلال در اتساع طبيعي قفسة سينه(غير قرينگي قفسة سينه در هنگام دم) ، نبض سريع ، كاهش فشارخون ، سيانوز در محل لب ها و بستر ناخن ها ....

 

انواع صدمات

  • بسته يا بلانت
  • شكستگي دنده ها و جناغ
  • قفسه سينه ناپايدار flail Chest
  • كوفتگي ريه
  • صدمات نافذ ريه

 

 درمان طبي flail chest

  • همانند درمان دنده شكسته ، درمان قفسه سينه ناپايدار معمولاً حمايتي است .
  • درمان شامل پاك كردن ترشحات از ريه‌ها و كنترل درد مي‌باشد كه معمولاً با فيزيوتراپي ريه كه متمركز بر روشهاي اتساع ريه و تخليه ترشحات است ، انجام مي‌گردد.
  • براي كنترل درد تجويز مسكن توسط پزشك موثر ميباشد.
  • هنگامي كه صدمه ناپايدار شديد قفسه وجود دارد ، لوله گذاري داخل تراشه و تهويه مكانيكي با دستگاه تهويه جهت ثابت كردن ديواره قفسه سينه و تصحيح اختلال در تبادلات گازي استفاده ميشود.
  • صرف نظر از نوع درمان ، بيمار بايد به طور مرتب ودقيق توسط راديوگرافي قفسه سينه ، ABG و پالسي اكسيمتري و تستهاي عملكرد ريه ارزيابي شود.

 

 

درمان طبي كوفتگي ريه

  • اهداف درماني شامل حفظ راه هوايي ، اكسيژن درماني و كنترل درد هستند.
  • در كوفتگي خفيف ريه ، جهت رقيق كردن ترشحات و تسهيل خروج آن هيدراتاسيون كافي از طريق مايعات داخل وريدي و خوراكي ضروري است.
  • ميزان دريافت مايع بايد دقيقاً ثبت گردد.
  • از روشهاي اتساع ريه و تخليه وضعيتي و فيزيوتراپي جهت تخليه ترشحات استفاده ميشود.
  • چون ريه مستعد عفونت است آنتي بيوتيك طبق دستور پزشك تجويز ميشود.
  • اكسيژن مكمل بوسيله ماسك يا سوند نازال به مدت 24 تا 36 ساعت داده ميشود.

بيماران مبتلا به كوفتگي شديد ريه ممكن است دچار نارسايي تنفسي شوند و نيازمند درمان شديد توسط لوله‌گذاري داخل تراشه ، تهويه مكانيكي همراه با Peep جهت حفظ فشار و جلوگيري از نشت مايع ، دیورتیک ها براي كاهش ادم و محدوديت مايعات و تجويز آنتي بيوتيك توسط پزشك باشد.

 

 

درمان طبي صدمات نافذ

  • هدف از درمان‌هاي فوري ، برگرداندن و حفظ عملكرد قلبي – ريوي ميباشد.
  • بعد از اطمينان از باز بودن راه هوايي و برقراري تهويه ، بيمار بايد از نظر شوك و صدمات داخل قفسه سينه و شكم بررسی گردد.
  • بيمار كاملاً لخت شده تا هيچ صدمه‌اي از نظر دور نماند.
  • بعد از بررسي نبض‌هاي محيطي ، يك خط وريدي با سوزن شماره بزرگ برقرار ميشود.
  • روشهاي تشخيص شامل راديوگرافی قفسه سينه ، بررسي بیوشيمي خون ، ABG ، پالسي اكسيمتري و ECG ميباشد.
  • درصورت نياز به ترانسفوزيون خون ، گروه خون و كراس مچ بررسي ميگردد.
  • كاتتر جهت بررسي برون ده ادراري قرار داده ميشود.
  • سوند بيني – معده جهت پيشگيري از آسپيراسيون ،كاهش نشت محتويات معده و كاهش فشار دستگاه گوارش قرار داده ميشود.
  • براي اكثر بيماران داراي زخم هاي نافذ ، جهت اتساع مجدد و سريع ريه‌ها ، لوله سينه داخل فضاي جنب گذاشته ميشود.
  • لوله سينه موجب تخليه هوا و خون ميشود و همچنين در شناسایي سريع خونريزي كمك مي‌كند.
  • اگر بيمار زخم نافذ به قلب و عروق بزرگ ، مري يا درخت تراكئوبرونكيال داشته باشد ، اقدامات جراحي ضروري است.
  • در اكثر صدمات بلانت ، نظير شكستگي دنده و يا صدمه نافذ قفسه سينه ممكن است پنوموتوراكس ایجاد شود.

 

 پنوموتوراکس

پنوموتوراكس زماني بوجود مي آيد كه جنب جداري يا احشايي سوراخ شده و فضاي جنب در معرض فشار مثبت جو قرار گيرد. به طور طبيعي ، فشار در فضاي جنب منفي يا كمتر از فشار جو ميباشد. اين فشار منفي جهت اتساع ريه‌ها ضروري است. هنگامي كه جنب سوراخ شده ، هوا وارد فضاي جنب شده و ريه يا قسمتي از آن كلاپس ميشود. اين نوع پنوموتوراكس را پنوموتوراكس فشاري ميگويند.

  • پنوموتوراكس فشاري نيازمند اقدامات سريع است.
  • جلوگيري از جريان هوا از طريق سوراخ ديواره قفسه سينه اقدام نجات بخش زندگي است.
  • در چنين موقعيت هاي اورژانسي ممكن است از هر چيزي كه به اندازه كافي بزرگ باشد و سوراخ قفسه سينه را بپوشاند استفاده شود (حوله ، ملحفه ، يا كف دست).
  • اگر بيمار هوشيار است از او بخواهيد نفس بكشد و ضمن بستن گلوت سعي كند نفس خود را بيرون بدهد. اين عمل به اتساع مجدد ريه و خروج هوا از قفسه سينه كمك ميكند.
  • در بيمارستان سوراخ با گاز وازلينه بسته ميشود و پانسمان فشاري به كار ميرود.

 

 تامپوناد

  • تامپوناد قلب از عوارض ديگر صدمات قفسه سينه ميباشد كه شامل تجمع مايع در پريكارد و در نتيجه فشرده شدن قلب ميباشد و ممكن است حاصل صدمات باز یا بسته قفسه سينه باشد.
  • بدون توجه به نوع صدمه قفسه سينه ، وقتي كه ريه‌ها يا مجاري هوايي صدمه ببينند ، ممكن است هوا وارد بافت زير جلدي شده و آمفيزم زير جلدي ايجاد كند.
  • خوشبختانه آمفيزم زير جلدي عوارض جدي را ايجاد نمي‌كند در صورتي كه محل نشت هوا به زير پوست درمان شود يا خود به خود متوقف شود ، هواي زير جلد جذب مي‌گردد.

 

 

 علائم و نشانه هاي آسيب قفسة سينه :

  •  درد در محل آسيب ،
  • درد موضعي تشديد شونده با تنفس در محل آسيب ،
  • تنگي نفس ،
  • خروج خون با سرفه ،
  • اختلال در اتساع طبيعي قفسة سينه (غير قرينگي قفسة سينه در هنگام دم) ،
  • نبض سريع ،
  • كاهش فشارخون ،
  • سيانوز در محل لب ها و بستر ناخن ها.

 

 پس از ترومای قفسه سینه هر تغییری در تنفس بسیار مهم است . یك فرد بالغ سالم بدون هیچ مشكل و بدون هیچ دردی با سرعت 20-12 بار در دقیقه نفس میكشد . اگر مقدار تنفس كمتر از 8 بار در دقیقه یا بیشتر از 24 بار در دقیقه باشد میتواند نشانه تنفس ناكافی باشد.

 

  • بیماران مبتلا به ترومای قفسه سینه ، اغلب نفس سریع (تاكی پنه) و سطحی دارند.
  • مثل سایر تروماها بیمار در محل آسیب دچار درد و تندرنس میباشد.
  • اگر آسیب به پرده پلور وارد شده باشد منجر به  درد تیز و شدید میشود كه درد پلورتیك نام دارد .

 

 -  در بیمار دچار تروما مشكل تنفسی علل متعددی دارد كه عبارتند از :

- انسداد راه هوایی ، آسیب به دیواره قفسه سینه ، كلاپس ریه به علت تجمع خون یا هوا در حفره پلور .

 - در هر بیمار دچار تروما با مشكل تنفسی ، باید به فكر علل جدی بود و نیاز به ا قدامات حمایتی سریع و انتقال سریع به بیمارستان دارد.

 

 ارزیابی بیمار :

 پس از انجام ارزیابی اولیه كه طی آن سریعاً  ABC را كنترل كردید و شرایط تهدید كننده حیات را بر طرف ساختید ، به دقت به دیواره قفسه سینه بیمار نگاه كنید. اگر با تنفس بیمار دیواره قفسه سینه بالا نمی آید ممكن است نشانه عدم فعالیت عضلات دیواره قفسه سینه باشد كه این كاهش فعالیت یا به علت آسیب مستقیم به خود عضلات دیواره قفسه سینه است یا به علت آسیب اعصابی است كه به این عضلات میروند. همچنین توجه كنید اگر حین تنفس یك قسمت از دیواره قفسه سینه بر خلاف سایر قسمت های دیگر حركت كند (حركت پارادوكس ) میتواند به علت شكستگی چند دنده در یك طرف باشد.

  • سریعاً بر اساس حروف    D C A P _ B T L S قفسه سینه را ارزیابی كنید .
  • به دفورمیتی توجه كنید. اگر غیر قرینه بودن طرف راست با طرف چپ قفسه سینه یا غیر قرینه بودن كمربند شانه ای راست و چپ وجود داشته باشد ، میتواند نشانه شكستگی چندین دنده , تروماهای له كننده یا ترومای قابل توجه قفسه سینه باشد.
  • در نگاه اگر منطقه ای از كبودی یا خراشیدگی را ببینید ، میتوانید محلی را كه حداكثر نیرو به آن وارد شده است را تشخیص دهید.
  • اگر سوراخ شدگی یا زخم نافذی  روی دیواره قفسه سینه ببینید ممكن است نشانه ترومای  باز قفسه سینه باشد ( یعنی این زخم نافذ از پوست و  عضلات گذشته باشد و به داخل حفره قفسه سینه راه یافته باشد ) .
  • متوجه سوختگی باشید چون ممكن است منجر به تغییر در وضعیت تنفس شده باشد.
  • قفسه سینه بیمار را لمس كنید تا نقاط تندرنس را بیابید. قفسه سینه را از نظر پارگی و تورم نیز معاینه كنید . بنابر این معاینه دقیق با استفاده از حروف DC A P – B T L S  باعث میشود كه هیچ آسیبی از چشم دور نماند.
  • هموپتیزی یا بالا آوردن خون با سرفه , معمولاً نشانه آسیب به خود ریه ها با راههای هوایی مرتبط با آن است.
  • در پارگی ریه ها , خون میتواند وارد راههای هوایی شده و با سرفه خارج شود.
  • نبض ضعیف و سریع و فشار خون پایین علایم شوك هیپوولمیك است كه میتواند  به علت خون ریزی از پارگی ارگانهای داخل قفسه سینه باشد.
  • سیانوز در بیمار  دچار ترومای قفسه سینه نشانه تنفس ناكافی است و نیاز به اقدامات حمایتی سریع از تنفس و تجویز اكسیژن دارند.

تعداد زیادی از این علایم و نشانه ها میتواند با هم دیده شود.

آسیب به ستون فقرات از لحاظ شدت و تروما یکی از مهیب ترین آسیبهایی است که هر تکنسین فوریتهای پزشکی با این نوع آسیبها روبرو خواهد شد. جابجایی و حمل نادرست مصدومین در چنین شرایطی به سادگی میتواند منجر به ناتوانی دائمی یا حتی مرگ شود.

دراین فیلم آموزشی ، نحوه صحیح بیحرکت سازی ستون فقرات و خارج سازی صحیح مصدومی که در حالت نشسته است و دچار ترومای ستون فقرات شده را ملاحظه فرمائید.

انواع صدمات سر :

 

  1. صدمات اسكالپ :

اين صدمه مانند ساير بافتهاي نرم  مصدوم را دچار كوفتگي ، بريدگي ، خراشيدگي و كنده شدن بافتها میکند.

اسكالپ به دليل داشتن عروق زياد در اكثر اوقات با خونريزي همراه است.

اين خونريزي بايد با رعايت BSI با فشار مستقيم كنترل و بعد پانسمان شود.

 

  1. صدمات جمجمه :

جمجمه به دليل كره اي و ضخيم بودن به طور كلي در صورت وسيع بودن تروماي وارده دچار تغيير شكل ميشود.

شکستن جمجمه در اثر تداوم صدمه قوی میباشد و ممکن است با آسیب مغزی همراه باشد یا نباشد که به انواع خطی ، خرد شده ، فرو رفته یا قاعده ای تقسیم میشود.

در شکستگی قاعده جمجمه ، ایجاد دفرمیتی در سینوس های اطراف بینی ، استخوان پیشانی یا گوش میانی در استخوان گیجگاهی دیده میشود . بنابراین در این شکستگی ها مکرراً خونریزی از بینی ، حلق یا گوش ها دیده شده و ممکن است خون به زیر ملتحمه چشم نیز راه پیدا کند که به صورت کبودی مشاهده میشود.

اگر مصدومي‌ دچار جراحت‌ سر شده‌ است ‌، دقت‌ كنيد كه‌ ممكن‌ است‌ شكستگي‌ جمجمه‌ وجود داشته‌ باشد.

مصدوم‌ مبتلا به‌ شكستگي‌ جمجمه‌ ممكن‌ است‌ اختلال‌ هوشياري‌ داشته‌ باشد.

شكستگي‌ جمجمه‌ يك‌ آسيب‌ جدي‌ است‌ چون‌ خطر صدمه‌ به‌ بافت‌ مغز ، چه‌ مستقيماً به‌ خاطر قطعات‌ استخواني‌ شكسته‌ شده‌ از جمجمه‌ و چه‌ در اثر خونريزي‌ داخل‌ جمجمه‌ وجود دارد.

نشت‌ مايع‌ زلال‌ (مايع‌ مغزي ـ نخاعي‌) يا خونابه‌ از گوش‌ يا بيني ‌، نشانه‌ يك‌ آسيب‌ جدي‌ است‌.

به‌ خاطر داشته‌ باشيد ،‌ مصدومي‌ كه‌ دچار شكستگي‌ احتمالي‌ جمجمه‌ است ‌، مي‌تواند آسيب‌ گردني‌ (نخاعي‌) هم‌ داشته‌ باشد و لذا بر اساس‌ اقدامات‌ درماني‌ مربوط‌ به‌ آسيب‌ گردني ‌، تحت‌ مداوا قرار بگيرد.

 

انواع شكستگي جمجمه :

 

الف) شكستگي خطي (Liner) : در اثر تروماي تند ايجاد ميشود .

شایع ترین استخوان دچار شکستگی ، استخوان تمپورال جمجمه است ، چون نازک ترین استخوان جمجمه است.

شکستگی خطی به تنهایی نیازی به درمان ندارد خودش جوش میخورد فقط باید سی تی اسکن انجام شود. اگر در سی تی اسکن خونریزی مغزی و پارگی سخت شامه نداشت پس از 24 ساعت مرخص میشوند.

 

ب) شكستگي دپرس (Depresed) : در اثر تروماي كند و نافذ ايجاد ميشود و طي آن قسمتي از استخوان جمجه به داخل فرو رفته و باعث آسيب مغز و لهيدگي مغزي ميشود.

 

ج) شکستگی چند قطعه ای یا شكستگي مركب كه ميتواند شكستگي خطي يا دپرس با هم به وجود بيايند و بسيار خطرناك است.

ضربه شدیدتر است و استخوان جمجمه چند تکه شده است ولی از هم جدا نشده اند.

اگر اختلال هوشیاری نداشت بلافاصله به اتاق عمل منتقل میشود.

اگر اختلال هوشیاری داشت باید چند روز منتظر شویم تا هوشیاری بهتر شود و سپس به اتاق عمل منتقل شود و تمام تکه ها با سیم به هم متصل شود.

توجه : خود شکستگی چند قطعه ای به تنهایی مشکلی ایجاد نمیکند.

 

تشخيص‌ :

  • جراحت‌ يا كبودي‌ روي‌ سر
  • ناحيه‌ نرم‌ يا فرو رفته‌ در پوست‌ سر
  • كبودي‌ تا تورم‌ در پشت‌ يك‌ گوش‌
  • كبودي‌ در اطراف‌ يك‌ يا هر دو چشم‌
  • از دست‌ رفتن‌ مايع‌ زلال‌ يا خونابه‌ از بيني‌ يا يكي‌ از گوش‌ها
  • وجود خون‌ در سفيدي‌ چشم‌
  • انحراف‌ شكل‌ سر يا صورت‌ يا از دست‌ رفتن‌ تقارن‌ آنها
  • بدتر شدن‌ سطح‌ هوشياري‌ (ممكن‌ است‌ تا بيهوشي‌ پيشرفت‌ كند).

 

اهداف‌ :

  • باز نگه‌ داشتن‌ راه‌ تنفسي‌
  • فراهم‌ كردن‌ شرايط‌ انتقال‌ فوري‌ مصدوم‌ به‌ بيمارستان‌

 

اقدامات شما :

  • اگر مصدوم‌ هوشيار است ‌، به‌ او كمك‌ كنيد تا دراز بكشد . در صورتي‌ كه‌ آسيب‌ گردني‌ وجود دارد ، از چرخاندن‌ سر خودداري‌ كنيد.
  • با وارد كردن‌ فشار روي‌ اطراف محل‌ جراحت‌ ، خونريزي‌ پوست‌ سر را مهار كنيد و به‌ دنبال‌ آسيب‌هاي‌ ديگر بگرديد و آنها را درمان‌ كنيد.
  • اگر از يك‌ گوش‌ ترشح‌ خارج‌ ميشود ، با يك‌ پانسمان‌ استريل‌ يا لايه‌ پوششي‌ تميز ، روي‌ گوش‌ را بپوشانيد و با ملايمت‌ به‌ كمك‌ باند محكم‌ كنيد و دقت داشته باشید که خروجی گوش‌ را مسدود نكنيد.
  • تا رسيدن‌ به به مرکز امدادی سطح بالاتر ، علايم‌ حياتي‌ (سطح‌ پاسخ‌دهي‌ ، نبض‌ و تنفس‌) را كنترل‌ و ثبت‌ كنيد.

 

هشدار !

  • اگر مصدوم‌ بيهوش‌ است‌ ، با استفاده‌ از روش‌ « بالا راندن‌ فك‌ » راه‌ تنفسي‌ را باز كنيد و تنفس‌ را كنترل‌ كنيد.
  • آماده‌ باشيد تا در صورت‌ لزوم‌ ، احياي‌ تنفسي‌ و ماساژ قفسه‌ سينه‌ را آغاز كنيد.
  • اگر وضعيتي‌ كه‌ مصدوم‌ را در آن‌ حالت‌ يافتيد ، مانع‌ از باز كردن‌ راه‌ تنفسي‌ ميشود و يا شما نميتوانيد راه‌ تنفسي‌ را به‌ روش‌ «بالا راندن‌ فك‌» باز كنيد ، مصدوم‌ را در وضعيت‌ ریکاوری ، قرار دهيد.
  • اگر به‌ نيروهاي‌ كمكي‌ دسترسي‌ داريد ، از روش‌ «چرخاندن‌ مثل‌ الوار» استفاده‌ كنيد.

 

اندیکاسیونهای جراحی شکستگی فرو رفته :

  • از نظر زیبایی مشکل ساز شده باشد.
  • شکستگی فرو رفته مرکب ( همراه با پارگی پوست سر است یعنی شکستگی باز است ).
  • شکستگی فرو رفته در جدار سینوس فرونتال

 

استخوان جمجمه از خارج به داخل شامل سه قسمت است : a. تابل اکسترن ، b. دیپلوئه ، c. تابل اینترن

اگر تابل اکسترن فرو رود و مجاور تابل اینترن قرار گیرد یا پائین تر رود ، شکستگی فرو رفته نام دارد.

خود شکستگی فرو رفته به تنهایی باعث افزایش خطر تشنج نمیشود ، بلکه ضایعات همراه مغزی اگر وجود داشته باشد منجر به افزایش خطر تشنج میشود.

 

  1. شکستگی قاعده جمجمه : ( بازیلار )

2 نوع هستند :

به دنبال ترومای جمجمه ، دچار شکستگی قاعده جمجمه میشوند و متعاقباً خروج خون یا  CSF از بینی یا گوش ، کبودی دور چشم و کبودی پشت گوش دارند.

دسته دوم اختلال هوشیاری شدید دارند و دچار خروج شدید خون از بینی و گوش میباشند. عروق بزرگ جمجمه پاره شده است. کاری برای این گروه در محل حادثه نمیتوان کرد و انتقال سریع آنها به اتاق عمل فایده ای ندارد. درمان این دسته علامتی است.

 

علائم شکستگی قاعده جمجمه از جمله :

  • رینوره : خروج مایع شفاف از بینی
  • اتوره : خروج مایع شفاف از گوش
  • اکیموز پشت گوش : Battle’s sign
  • اکیموز دو طرفه چشمها : Baccon’s sign
  • وجود CSF پشت پرده تمپان در بررسی اتوسکوپی : Hemotympan
  • چشم شبیه چشم راکون : اگر کبودی اطراف چشم وجود داشته باشد میتواند به علت شکستگی قاعده جمجمه یا علت دیگری باشد.

 

اگر بیماری به دنبال ترومای جمجمه با خونریزی از گوش یا بینی مراجعه کرد به هیچ وجه نباید داخل گوش یا بینی معاینه شود یا شستشو داده شود. یک گاز استریل روی محل خروج خون گذاشته و سر را به همان طرف قرار میدهیم تا خون خارج شود.

اگر خروج CSF داشته باشد به ازای هر قطره CSF که خارج میشود یک حباب هوا وارد فضای جمجمه میشود که خطرناک است.

سر باید به طرف مفابل خروج CSF چرخانده شود تا خروج CSF کمتر شود یا اگر CSF از بینی خارج میشود باید در وضعیت نیمه نشسته ( سر 45 درجه بالاتر بیاید ) قرار داده شود.

هنگام پوزیشن دادن  به سر بیمار باید ترومای ستون فقرات گردنی وجود نداشته باشد.

اگر مشکوک به ترومای گردنی میباشید به سر بیمار دچار شکستگی قاعده جمجمه ، پوزیشن ندهید.

شما در صحنه حادثه پوزیشن به سر بیمار ندهید ، چون در صحنه حادثه نمیتوان شکستگی مهره های گردنی را رد کرد.

به بیماران دچار ترومای سر اکسیژن با غلظت بالا برسانید . به ویژه در بیمارانی که به علت شکستگی قاعده جمجمه دچار خروج خون یا CSF از بینی یا گوش شده اند.

 

شکستگی در حال رشد : ( بیشتر در کودکان دیده میشود )

 

 

 

اگر در رادیوگرافی جمجمه شکستگی خطی باشد ولی فاصله بین دو لبه شکستگی بیشتر از سه میلی متر باشد ، شکستگی خطی دیاستاتیک یا در حال رشد نام دارد.

شایع ترین عارضه این نوع شکستگی پارگی دورا یا سخت شامه است که میتواند منجر به خونریزی داخل مغزی شود.

سی تی اسکن گرفته میشود : اگر ضایعات همراه در سی تی اسکن دیده شد باید عمل جراحی شود و گرنه مرخص میشوند و به پدر و مادر گفته میشود که 1ماه و 3ماه و 6ماه و 12ماه پس از ضربه مراجعه کنند و یک گرافی ساده گرفته شود و باگرافی اول مقایسه شود .

اگر دورا پاره شده باشد هر چه از تروما بیشتر بگذرد ، توده ای از محل شکستگی به بیرون رشد میکند و در نهایت یک توده ضرباندار روی سر تشکیل میشود که نباید آسپیره شود چون این توده از بافت مغز بوده و دارای عروق خونی است.

اگر پس از 12ماه ، فاصله بین دو لب شکستگی کمتر شده باشد ، دیگر خطری وجود ندارد.

 

هر نوع ضربه ، جراحت ، شوک ٬ آسیب و حادثه وارد شده بر بدن ، در علم پزشکی ، تروما(TRAUMA)  محسوب می‌شود ، مشروط به اینکه از خارج به بدن وارد شده باشد و عامل درونی ، علت ایجاد آسیب نباشد . به عبارت دیگر تروما هر آسيبي است كه در اثر افزايش انرژي ورودي به بدن ايجاد مي‌شود . اين انرژي ممكن است از نوع ضربه‌اي ، مكانيكي ، حرارتي (سوختگي) ، شيميايي يا انواع ديگر باشد .

اهمیت تفاوت این موضوع در اورژانس و فوریتهای پزشکی مشخص میشود. مثلاً در برخورد با بیمار دچار سنکوپ و یا شوک ٬ اگر عامل ، بیماری باشد ، امدادگر به راحتی میتواند اقدام به جابجایی بیمار کند. ولی در شرایط تروما ، به علت وجود احتمال آسیبهای شدید مانند قطع نخاع ، هرنوع جابجایی و حرکت بیمار بدون حمایت و ثابت نمودن بدن و توسط اشخاص غیر مجرب ممنوع است. 

 

تقسیم بندی تروما :

  • مکانیسم آسیب : حوادث ترافیکی ، سقوط ، حوادث منزل ، ...
  • محل آسیب : سر ، شکم و ...
  • ویژگیهای عامل ایجادکننده تروما : ترومای نافذ شکم با شئ بُرنده یا ترومای غیرنافذ ( بلانت )
  • ترومای حرارتی یا فشاری : (باروتروما) و ....

 

اولين آسيب ثبت شده در جهان که از طريق وسايل نقليه رخ داده ، مربوط به يك موتورسوار نیویورکی در سال 1896 بوده است . بعد از آن و در همان سال یک عابر پياده لندنی ، جان خود را در اثر برخورد با يك وسيله نقليه از دست داد. 100 سال بعد تعداد مرگ ناشی از حوادث ترافيكي ، به 25 ميليون نفر رسید و همين موضوع ، كارشناسان جهاني را بر آن داشت كه از اين امر به ‌عنوان «فاجعه خاموش قرن» ياد كنند و 18 اكتبر ( 27 مهر) هر سال را بعنوان روز جهاني تروما نامگذاري نمایند.

امروزه تروما چهارمین علت مرگ در تمام دنیا و اولین علت مرگ در چهار دهه اول عمر محسوب میشود. سالانه هزاران مرگ و میلیونها جراحت ناشی از تروماهای مختلف به وقوع میپیوندد.

در ایران اگرچه بيماري‌هاي قلبي - ‌عروقي ، اولين عامل مرگ و مير هستند ، اما بيشترين عمر از دست رفته در كشور ما در اثر تروماست ، چون بيماري‌هاي قلبي - عروقي بيشتر در افراد مسن روي مي‌دهند ، ولي تروما معمولاً در افراد جوان اتفاق مي‌افتد.

كارشناسان 50 درصد عوارض ترومايي را مربوط به حوادث ترافيكي مي‌دانند ؛ به‌خصوص در ايران يعني در كشوري كه به گفته كارشناسان در هر 20 دقيقه يك نفر در اثر تصادفات يا جان خود را از دست مي‌دهد  يا دچار صدمات جدي و معلوليت‌هاي دائم مي‌شود.

به همين علت در كشورهاي پيشرفته براي حل اين مسئله سيستم‌ تروما يعني سيستمی برای مدیریت و درمان مناسب مصدوم از صحنه حادثه تا پایان درمان و بازتواني و برگشت مجدد و کارآمد او به جامعه ، ايجاد كرده‌اند. باشد که با توجه ویژه و همکاری در این زمینه بتوانیم گامی هرچند کوچک در جهت کاهش بروز انواع تروما و مسایل و عوارض آن برداریم.

 

  • پس از بیماری‌های قلبی ، «تروما» بیشترین میزان مرگ و میر را در دنیا دارد.
  • تروما از نظر روانشناختی نیز تجربه‌ای هیجانی دردناک ، پریشان کننده و ناگهانی است که می‌تواند عامل انسانی یا طبیعی داشته باشد.
  • زلزله ، سیل و آتشفشان از تروماهای طبیعی به شمار می‌روند . مواردی از جمله تصادفات ، جنگ ، آتش‌سوزی و شکنجه نیز از تروماهای انسانی به شمار می‌روند.
  • با اشاره به وجود انواع ترومای سر، سینه ، شکم ، صورت ، طناب نخاعی ، لگن و بافت‌های نرم ، ترومای احشاء و اندام داخلی بدن می‌تواند به دنبال تصادف با وسیله نقلیه یا سقوط از ارتفاع در افراد ایجاد شود.
  • ترومای سر (مانند ضربه مغزی) می‌تواند با علائمی از جمله سردرد بیش از یک ساعت ، تهوع ، استفراغ ، عدم تعادل ، گفتن عبارات نامربوط و بی‌معنا، نامتقارن بودن مردمک‌های چشم و عدم پاسخ به سوالی در مورد گذشته همراه باشد.
  • در ترومای شکم و خونریزی‌های داخلی نیز نشانه‌هایی از جمله کاهش هوشیاری ، بیهوشی ، تنفس سریع و سطحی ، تشنگی ، رنگ پریدگی صورت و لب ، کاهش فشار خون ، شوک ، وجود خون در ادرار و سفتی شکم در مصدوم ظاهر خواهد شد.
  • در ترومای طناب نخاعی یا آسیب نخاعی نیز اختلالات حسی و حرکتی از مهم‌ترین نشانه‌هاست . تصادفات شایع‌ترین علت آسیب‌های نخاعی به شمار می‌روند. این نوع تروما به دنبال ضربه‌های وارد شده به ستون مهره‌ها ، کشیدگی نخاع ، شکستگی در ناحیه ستون مهره‌ها ، در رفتگی ستون فقرات و آسیب به دیسک بین مهره‌ای ایجاد می‌شود.
  • تروما و حوادث مختلف از جمله تصادفات رانندگی سومین علت مرگ و میر ایرانیان است که سالانه ۱۲ هزار میلیارد تومان به کشور خسارت میزند.
  • مسئله تروما در کشور و چالشهای متنوعی مانند بالا ‏بودن آمار تلفات حوادث جاده ای و حادثه خیز بودن بسیاری از راههای کشور و وقوع حوادث طبیعی و بحرانهای پیامدی آن اهمیت شناخت و بررسی این عارضه را پیش از پیش نمایان میکند.
  • مطابق آمارها ، ۳ عامل عمده مرگ و میر در ایران وجود دارد که شامل سرطان ، بیماریهای قلبی و تروما ‏هستند.
  • مرگ و میر ناشی از بیماریهای قلبی ، عمدتاً افراد بالای ۵۵ سال را ‏شامل میشود که تقریباً زندگی فعال خود را پشت سر گذاشته‌اند و این بستگی به سبک زندگی ، فشارهای روحی و روانی ، نوع ‏غذا و بسیاری مسائل دیگر دارد ، تا جایی که برای بهبود روشهای زندگی و کاهش مرگ و میر ناشی از بیماریهای قلبی ، حداقل ‏‏۳۰ تا ۴۰ سال زمان نیاز داریم.
  • در مورد سرطان ، متأسفانه درخصوص کشف علت های آن تا کنون در دنیا ‏، محققان کاملاً موفق نبوده ، اما این بیماری نیز علت بزرگی از مرگ و میرهاست.
  • تروماهائی همچون ضربه هایی که بر اثر افتادن از ارتفاع ، تصادف هایی که با هر ‏نوع وسیله نقلیه اتفاق می افتد و به طورکلی هر ضربه ای که به بدن وارد و موجب آسیب شود و دیگر عوامل .... ‏تا کنون شمار زیادی از نیروی ۲۰ تا ۴۰ ساله کشور یعنی نیروی فعال و خلاق جامعه ما را از بین برده است.
  • اگر متصور شویم که این افراد بر اساس متوسط عمر در ایران که برای خانم ها ۷۵ سال و برای آقایان ۷۳ ‏سال است ، حداقل میتوانستند ۳۵ سال دیگر عمر کنند ، در نتیجه زمان از دست رفته اجتماعی این افراد به میلیون ها سال ‏زندگی مفید از دست رفته تبدیل میشود و این یعنی برای میلیون ها سال جامعه ایران میتوانست نیروهای خلاق و فعال داشته ‏باشد اما در اثر تروما آنها را از دست داده است.
  • هر ۲۰ دقیقه یک نفر به علت تروما فوت میکند ، چرا که بنا به ‏علت های دیگری همچون بعد مسافت ، شلوغی خیابان ها ، گاهی دو و نیم ساعت طول میکشد تا بیمار به بیمارستان برسد و ‏چون معمولاً ۳۰ دقیقه اول بعد از تصادف برای تروما منطقه حیاتی محسوب میشود ، بسیاری از حادثه دیدگان را از دست میدهیم.

 ‎

تروما هم تعریف پزشکی و هم تعریف روان شناختی دارد. از نظر پزشکی ، تروما به یک جراحت بدنی شدید یا شوک بحرانی اتلاق میشود. از نظر روان شناختی ، تروما معنای دیگری دارد : تجربه ای که از نظر هیجانی دردناک ، پریشان کننده و ناگهانی باشد و اغلب باعث اثرات پایدار بدنی و ذهنی شود . به زبان ساده تر " مواجهه با یک عامل فشار آسیب زای بی نهایت شدید "

تروما میتواند انسانی یا طبیعی باشد. جنگ ، تصادف ، آتش سوزی ، شکنجه و تجاوز جنسی از تروماهای انسانی و سیل ، آتش فشان و زلزله از تروماهای طبیعی هستند.

ازنظر روان پزشکی واکنش به تروما یک پاسخ طبیعی و لازم است. حافظة تمام افراد در موقعیت های هیجانی دقیق تر کار میکند و جزئیات حادثه را به عمیق ترین ساختارهای مغز میفرستد. هر چه فرد با تروما مستقیم تر مواجه شود ، اثرات هیجانی شدیدتری را تجربه میکند ، اما کسانی هم که به اصطلاح خبر دست دوم حادثه را شنیده اند ، در معرض اثرات هیجانی قرار دارند.

اثرات تروما ممکن است فوراً بعد از حادثه پدیدار شود اما در برخی موارد ، روزها و گاهی هفته ها طول میکشد. اگر واکنش های هیجانی شدید یک ماه تداوم یابند و زندگی عادی فرد را مختل کنند ، بلا دیده مبتلا به یک اختلال ناتوان کننده به نام « اختلال استرس بعد از تروما » یا PTSD میشود. اگر این نشانه ها دو روز تا چهار هفته طول بکشند « اختلال فشار روانی حاد» مطرح میشود.

 

صدمات وارده به سر جزء جدي ترين شرايطي است كه ما با آن روبه رو ميشويم. بيمار اغلب گيج يا بيهوش است و اين امر ارزيابي وضعيت او را مشكل ميكند. مصرف الكل ، مواد مخدر و داروها ارزيابي و تشخيص را سخت تر ميكنند. شایع ترین علت مرگ و میر در تصادفات ضربات سر است.

آسيب‌ به‌ سر عبارت‌ است‌ از ضربه‌ به‌ سر ، همراه‌ با يا بدون‌ از دست‌ دادن‌ هوشياري‌ يا ساير علائم‌ قابل‌ مشاهده.

  • بسته‌ به‌ ماهيت‌ ضربه ‌، زخم‌هاي‌ سر ممكن‌ است‌ باز يا بسته‌ باشند.
  • تمام‌ آسيب‌هاي‌ سر ، جدي‌ هستند و نياز به‌ ارزيابي‌ مناسب‌ دارند چون‌ ممكن‌ است‌ به‌ اختلال‌ هوشياري‌ منجر شوند.
  • آسيب‌هاي‌ سر مي‌توانند با آسيب‌ به‌ بافت‌ مغز يا رگ‌هاي‌ خوني‌ داخل‌ جمجمه‌ و يا شكستگي‌ جمجمه‌ همراه‌ باشند.
  • آسيب‌ سر مي‌تواند سبب‌ تكان‌ مغزي‌ شود : يك‌ دوره‌ كوتاه‌ بي‌هوشي‌ و سپس‌ به‌ دنبال‌ آن ‌، بهبود كامل‌.
  • بعضي‌ از آسيب‌هاي‌ سر منجر به‌ فشردگي‌ مغز مي‌شوند كه‌ تهديدكننده‌ حيات‌ است‌.

 

توانايي‌ شناخت‌ نشانه‌هاي‌ احتمالي‌ فشردگي‌ مغز و به‌ ويژه‌، سطح‌ پاسخ‌دهي‌ بدترشونده‌ ، بسيار حايز اهميت‌ است ‌. يك‌ جراحت‌ سر بايد توجه‌ شما را نسبت‌ به‌ يك‌ صدمه‌ زمينه‌اي‌ عمقي‌تر (مثل‌ شكستگي‌ جمجمه‌) كه‌ مي‌تواند جدي‌ باشد ، جلب‌ كند .

  • امكان‌ دارد خونريزي‌ در داخل‌ جمجمه‌ رخ‌ دهد و منجر به‌ فشردگي‌ مغز شود.
  • نشت‌ مايع‌ زلال‌ يا خونابه‌ از گوش‌ يا بيني ‌، نشانه‌اي‌ از يك‌ آسيب‌ جدي‌ است‌.
  • در مورد تمام‌ مصدوماني‌ كه‌ دچار آسيب‌ به‌ سر شده‌اند ، بايد فرض‌ كرد كه‌ آسيب‌ گردني‌ (نخاعي‌) هم‌ وجود دارد و به‌ درمان‌ آن‌ پرداخت.
  • بهترین روش برای مقابله با ضربات مغز ، پیشگیری از آن است.
  • تحقیقات نشان میدهد که تمام آسیب های مغزی به صورت آنی پس از وارد شدن ضربه ایجاد نمیشود.

 

آسیب مغزی در اثر صدمات به دو صورت ظاهر میشود : آسیب اولیه و آسیب ثانویه

  • آسیب سر اولیه همان صدمه اولیه ای است که در اثر صدمه به مغز وارد میشود مثل کوفتگی مغز ، له شدگی ، پارگی عروق خونی.
  • آسیب ثانویه در طول چند ساعت تا چند روز پس از آسیب اولیه ایجاد میشود و علت آن تورم مغز و خونریزی است.

 

  • بر خلاف صدمات سایر نقاط بدن که پوست با ایجاد تورم متسع میشود ، جمجمه آسیب دیده هرگز نمیتواند تورم اجزای مغز را با ایجاد انبساط جبران کند . بنابراین هرگونه خونریزی و یا تورم در داخل جمجمه ، حجم محتویات موجود در این محفظه غیر قابل ارتجاع را افزایش داده و منجر به بالا رفتن فشار در داخل مغز میشود. این فشار سبب کاهش خونرسانی ، کاهش اکسیژن و تجمع مواد زاید در مغز میشود.
  • سر مصدوم‌ را به‌ دليل‌ خطر آسب‌ گردني‌ (نخاعي‌) ، بسيار با دقت‌ حركت‌ دهيد.
  • راه‌ تنفسي‌ را با مانور « جاوتراست‌» باز كنيد و تنفس‌ را كنترل‌ كنيد.
  • اگر وضعيتي‌ كه‌ مصدوم‌ را در آن‌ حالت‌ يافتيد ، مانع‌ از باز كردن‌ راه‌ تنفسي‌ مي‌شود و يا شما نمي‌توانيد راه‌ تنفسي‌ را به‌ روش‌ «بالا راندن‌ فك‌» باز كنيد ، مصدوم‌ را در وضعيت‌ بهبود قرار دهيد.
  • اگر به‌ نيروهاي‌ كمكي‌ دسترسي‌ داريد ، از روش‌ «چرخاندن‌ مثل‌ الوار» استفاده‌ كنيد.

 

 

 

درود و وقت بخیر

laughing مجموعه مطالبی که تحت عنوان « تروما » خدمت شما عزیزان ارائه میگردد ، حاصل نکته برداری به صورت فلش کارت از منابع مشروحه زیر میباشد. امیدوارم که مفید فائده قرار گیرد.

با سپاس از لطف و دقت نظر شما یاران گرامی :

  • سایت پزشکان بدون مرز http://www.pezeshk.us
  • اطلاعات داروئی و پزشکی سایت تبیان
  • مرکز فوریتهای پزشکی استان زنجان
  • سایت HTTP://MED4.IR
  • بیمارستان سوانح شهید کامیاب ، دانشگاه علوم پزشکی مشهد / دکتر محمد کاظمیان : متخصص پزشکی قانونی و مسئول فنی اورژانس تروماتولوژی
  • مصطفی بیژنی ، عضو هیئت علمی دانشکده پرستاری فسا
  • دکتر امیر حسین حقیر و دکتر کیوان احمدی
  • مقاله ارائه شده در مرکز آموزشی ، پژوهشی و درمانی طالقانی دانشگاه علوم پزشکی مشهد
  • پورتال آموزشی فوریتهای پزشکی دانشگاه علوم پزشکی لرستان
  •  کینتیک تروما : Kinetic علم بررسی مکانیسم تروما میباشد و با حرکت اجسام عادی سر و کار دارد.
  • با بررسی مکانیسم تروما میتوان در مورد وسعت و شدت آسیب پیش بینی نموده و سپس تصمیم گیری مناسب و سریعتر را به اجرا گذاشت.

 

چهار فاکتور عمده در کینتیک تروما و میزان صدمه

  1. سرعت : سرعت وسیله نقلیه دچار سانحه شده و یا سرعت اصابت اجسام به بدن هرچه بیشتر باشد ، صدمه بیشتر است (صدمه گلوله بیشتر از چاقو).
  2. وزن : وزن جسم اصابت کننده به بدن هر چه بیشتر باشد ، صدمه بیشتر است و نیز وزن مصدوم هرچه بیشتر باشد ، میزان صدمه بیشتر است.
  3. شتاب(Acceleration) : به افزایش سرعت شتاب گویند و هرچه بیشتر باشد ، میزان صدمه بیشتر است. راننده ای که به تدریج سرعت خود را افزایش میدهد ، صدمه کمتری میبیند تا کسی که در داخل وسیله نقلیه نشسته و از پشت ضربه دیده و به سمت جلو پرتاب یشود.
  4. کاهش سرعت(Decceleration) : وسیله نقلیه ای که به آهستگی ترمز میکند و متوقف میشود صدمه ای را به همراه ندارد ، اما وسیله نقلیه ای که با کاهش سریع سرعت و برخورد با مانع متوقف میشود ، صدمات شدیدی را به سرنشینان تحمیل میکند.

 

ضربات ناشی از تصادفات تیپیک اتومبیل :

  1. تصادفات وسیله نقلیه : توقف ناگهانی وسیله نقلیه و صدمه آن.
  2. تصادف بدن : اصابت بدن به بدنه وسیله نقلیه ، فرمان و غیره
  3. تصادف ارگان : توقف بدن و حرکت ارگانها که پس از اصابت بدن ، قفسه سینه متوقف شده ولی احشاء داخلی به حرکت خود ادامه داده و از داخل به قفسه برخورد دارند.

 

مکانیسم تروما : به چگونگی صدمه دیدن مصدوم گفته میشود. از میان انواع انرژی ها ، انرژی مکانیکی به صورتهای مختلفی از قبیل اصابت جسم سخت در نزاع ، تصادف با ماشین ، تصادف با موتورسیکلت ، تصادف با عابر پیاده ، سقوط و غیره سبب ایجاد تروما میشود. در نظر بگیرید فردی را که سوار بر موتور تصادف میکند : اصابت به دسته موتورسیکلت ، برخورد با ماشین و پرتاب بر روی زمین . در واقع سه مرحله تروما برای وی اتفاق افتاده و انتظار تحمل صدمات بیشتری برای او میرود. بنابر این با فهم کامل مکانیسمهای آسیب و مشاهده صحنه حادثه ، میزان صدات وارد شده به مصدوم را پیش بینی و تخمین میزنیم.

 

مکانیسم های شایع تروما :

  • تصادف
  • زخم گلوله و چاقو
  • نزاع
  • سقوط
  • انفجار

 

چهار نکته قابل توجه در تصادفات :

  1. هر چه سرعت بیشر باشد ، احتمال صدمه بیشتر است و اقدامات باید سریعتر انجام شود.
  2. مرگ یک سرنشین ، احتمال صدمه شدید را در بقیه افراد بیشتر میکند.
  3. بروز تغییرات هوشیاری ، گیجی و ... با احتمال صدمه شدید همراه است.
  4. حالات متفاوت تصادف : از روبرو ، از پشت ، از پهلو ، چرخشی ، واژگون شدن

 

  تروما از سمت جلو :

براساس قانون اول نیوتون ، هنگامیکه وسیله نقلیه با سرعت بالا تصادف میکند ، سرنشین با همان سرعت به حرکت خود ادامه میدهد که حاصل آن ترومای سر ، قفسه صدری ، شکم و گردن میشود. با علائمی همچون : احتمال پارگی کبد و طحال در شکم ، احتمال شکستگی دنده ها و پارگی عروق در قفسه صدری ، شکستگی های خطی ، فرورفته و یا حتی استخوان سالم همراه با ترومای داخلی مغز.

 

تروما از سمت پشت :

بدن به صندلی تکیه داده شده و بر اثر افزایش سریع شتاب در اثر برخورد از پشت ، بدن به جلو حرکت کرده و سر و گردن در جای خود باقی میمانند و در واقهع سر و گردن به عقب پرتاب میشوند.  

 

تروما از کنار

در این حالت صدمه سرنشینان در سمت مورد صدمه وسیله بیشتر است و معاینه دقیق تر پهلوی صدمه دیده را میطلبد. بیشترین احتمال شکستگی در کلاویکول و فمور میباشد.

 

ترومای ناشی از صدمات چرخشی یا چپ شدن

علاوه بر ترومای پهلو ، با هر واژگون شدن و تغییر جهت دادن ، سرنشین خصوصاً اگر از کمربند ایمنی استفاده نکرده باشد ، از جهات مختلف به دیواره های وسیله نقلیه برخورد میکند و چه بسا از وسیله به بیرون پرتاب و با وسائل عبوری دیگر نیز برخورد خواهد کرد.

 

تصادف با عابر پیاده : کودک

کودکان به علت قد کوتاهی که دارند به سمت جلو پرتاب میشوندو در صورت بالا بودن سرعت توسط همان وسیله نقلیه زیر گرفته میشوند.

 

تصادف با عابر پیاده : بزرگسال

عمدتاً بزرگسالان هنگام تصادف بر روی کاپوت ماشین افتاده و بیشترین احتمال شکستگی در ساق پاها و پس از آن سروگردن ، قفسه سینه ، شکم و سایر اندامها وجود دارد.

 

عوامل مؤثر در شدت آسیب هنگام تصادف با عابر پیاده :

  • سرعت اتومبیل
  • اندامی از بدن عابر که با وسیله نقلیه برخورد کرده.
  • فاصله پرتاب شدن عابر پیاده
  • سطحی که مصدوم بر روی آن پرتاب شده
  • قستی از بدن مصدوم که با زمین برخورد کرده است.

 

تصادف با موتورسیکلت

میزان مورتالیتی و موربیدیتی به میزان زیادی به داشتن یا نداشتن کلاه ایمنی برمیگردد. در صورت نداشتن کلاه ایمنی ، میزان مرگ و میر و ترومای سر تا 300% افزایش مییابد.

 

 مکانیسم ایجاد صدمه در تصادفات موتورسیکلت :

  • برخورد راکب با دسته موتورسیکلت و ترومای شکم و شکستگی رانها
  • پرتاب شدن راکب و برخورد با زمین ، مانع سخت ، اجسام یا وسیله نقلیه
  • سرخوردن روی زمین و ایجاد خراشیدگی در سطوح مختلف بافت : خراشیدگی اپیدرم ، خراشیدگی تا بافتهای زیر جلدی ، خراشیدگی تا لایه سطحی استخوانها (ضریع)
  • سوختگی با اگزوز

 

سقوط

  • یکی از مکانیسمهای ایجاد تروما خصوصاً در کودکان و کارگران ، سقوط از ارتفاع میباشد.
  • مصدومان دچار ترومای نقاط مختلف بدن از جمله سر ، ستون فقرات ، شکستگی اندامها ، شکم و قفسه سینه میشوند.
  • تمام اندام بدن بلااستثناء باید مورد ارزیابی قرار گیرند.
  • در سقوط بیش از 6 متر بر اساس قانون اول نیوتن ، احتمال صدمه به ارگانهای داخلی بدن شامل قلب ، کبد ، طحال و کلیه ها وجود دارد.
  • مصدومینی که به حالت عمود بر روی پاهای خود فرود می آیند ، احتمال شکستگی در ستون فقرات ناحیه کمری زیاد است.

 

 

عوامل مورد تأکید در سقوط از ارتفاع :

  • هرچه ارتفاع بیشتر باشد ، شدت آسیب بیشتر است (عامل سرعت).
  • شدت آسیب به قسمتی از بدن که در ابتدا ضربه دیده بستگی دارد.
  • سقوط از ارتفاع 4 تا 5 متر و برای کودکان 3 متر ، شدید (احتمال صدمات داخلی) در نظر گرفته میشود.
  • ماهیت سطح برخورد بر ماهیت آسیب تأثیرگذار است (صدمات سقوط بر روی راه پله ها خطرناکتر است.).
  • شدت آسیب به مسیر انتقال انرژی نیز بستگی دارد (فرود بر روی پا و انتقال انرژی به درشت نی ، ران ، لگن و ستون فقرات گردنی و ...).
  • احتمال شکستگی ستون فقرات کمری به علت تحمل وزن قسمت فوقانی بدن
  • به علت کاهش ناگهانی شتاب ، احتمال صدمات احشاء داخلی از قبیل قلب ، کلیه ، کبد و طحال وجود دارد.

 

انواع تروما :

  1. ترومای نافذ
  • توسط اجسامی ایجاد میشود که قابلیت نفوذ به داخل بدن را دارند. مانند گلوله ، نیزه ، چاقو و ...
  • میزان صدمه به جسم فرورونده و ناحیه ای از بدن که دچار آسیب شده ، بستگی دارد.

ترومای نافذ به سه گروه تقسیم میشود :

  1. جراحات با سرعت پائین مانند اصابت چاقو. دقت شود اگر چاقو با طول 7 تا 8 سانتیمتر به پرده جنب برخورد کرده باشد ، احتمال پارگی پرده جنب وجود دارد و اگر طول آن به 20 سانتیمتر برسد ، احتمال پارگی عروق ریوی ، حتی آئورت و خود قلب نیز وجود دارد.

       II  و III. جراحات با سرعت متوسط یا بالا که عمدتاً توسط ساچمه یا گلوله ایجاد میشود.

 

♥در جراحات گلوله باید به دنبال منافذ خروجی باشیم که معمولاً وسیعتر از محل ورود است.

2 . ترومای غیرنافذ یا بسته یا Blunt

  • شایعترین علت مرگ و معلولیتدگی راهای هوائی  های ناشی از تروما
  • احتمال له شدگی ، کشیدگی و صده بافتهای عمقی و پنهان ماندن ماهیت واقعی آسیب
  • پارگی احشاء توخالی نظیر مثانه و روده و خونریزی داخلی بر اثر نیروهای حاصل از فشردگی
  • ترکیدگی راههای هوائی ، آلوئولها ، ورود هوا به فضای جنب و ایجاد پنوموتوراکس

 

 اندامهای مختلف در برابر اجسام پرتابی با سرعت بالا صدمات تفاوتی را متحمل میشوند:

بافت همبند : عضلات و پوست خاصیت الاستیکی داشته و فشرده هستند و صدمه بافتی در آنها محدود است.

اندام توپر : کبد ، طحال ، مغز ، کلیه ها ، پانکراس و ... خاصیت ارتجاعی ندارند و آسیب پذیرترند. خونریزی به دنبال تروما نیز در این اندام شدیدتر است.

اندا توخالی : مثانه ، معده ، روده ها و قلب که حاوی مایع هستند و در صورت اصابت گلوله و در حالت پر بودن ، تکه پاره میشوند.

استخوان : غیر الاستیک و غیرقابل جابجا شدن که در اثر تروما ، به قطعات متعدد میشکنند.

 

♦ حدود 60 تا 80% صدمات نافذ را صدمات اندامها تشکیل میدهند که فقط در کمتر از 10% موارد کشنده اند.

♦ 20 تا 40% دیگر ترومای نافذ شکم ، قفسه سینه و سر هستند که مسئول بیش از 90% مرگها میباشند.

     

ساعت طلائی

فاکتوری بسیار مهم در زنده ماندن بیماران ترومائی شدیداً آسیب دیده که هرچه زمان بروز آسیب تا شروع درمانی همچون جراحی کمتر باشد ، احتمال زنده ماندن مصدوم بیشتر است.

فاصله زمانی مناسب برای انتقال بیمار یک ساعت است که ساعت طلائی نامیده میشود. بنابر این EMT باید توجه داشته باشد که زمان مناسب برای ارزیابی اولیه و stable کردن شرایط بیمار فقط 10 دقیقه میباشد و البته این 10 دقیقه نیز جزء ساعت طلائی محاسبه میگردد.

  

منابع :

  • اورژانسهای پیش بیمارستانی : تروما 1 / خلیلی حسن ، کریمی مریم / نشر رفیع / 1391
  • مراقبتهای پیش بیمارستانی : تروما 1 / کوهستانی حمیدرضا ، ابراهیمی حمیدرضا ، باغچقی نیره/ نشر جامعه نگر / 1394
  • فرآیند عملیات اورژانس پیش بیمارستانی / افشاری علی ، طالبی مهدی ، اسماعیلی علی / نشر جامعه نگر / 1395
  • بانک اطلاعات پیش بیمارستانی / میری حمیدرضا ، حقیری احمد ، سبحانی قاسم / نشر سیمیندخت / 1389