ورود ثبت نام

ورود به حساب کاربری

نام کاربری *
رمز ورود *
مرا بخاطر داشته باش

ایجاد حساب کاربری

گزینه های * دار الزامی می باشند.
نام *
نام کاربری *
رمز ورود *
تائیدیه رمز ورود *
نشانی پست الکترونیک *
تائیدیه نشانی پست الکترونیک *

بی شک سوختگی دردآورترین بیماریهای اورژانسی بوده ، مخصوصاً در کشور ما که از سوختهای فسیلی مثل نفت و گاز استفاده میشود ، موارد سوختگی بسیار میباشد.

 

 اقدامات قبل از رسیدن مصدوم به بیمارستان

  • نخستین کار در برخورد با بیمار سوخته ، دور کردن بیمار از منبع حرارتی و نیز خاموش کردن لباسهای در حال سوختن ، جدا کردن بیمار از منبع جریان الکتریکی و شستن مواد شیمیایی در تماس با پوست ، با مقادیر زیاد آب است.
  • مثل هر بیمار دیگر دچار تروما ، ‌عمل قلبی ریوی باید حفظ شود. ایست قلبی- تنفسی و نیاز به احیای قلبی - ریوی بلافاصله پس از سوختگی ، به جز در بیمارانی که با ولتاژهای بالای جریان الکتریسیته تماس داشته اند ، شایع نیست.
  • استفاده از یخ یا آب سرد در ناحیه ای با سوختگی درجه 2 ، اگر کمتر از 25 درصد سطح بدن بوده و کمتر از 10 دقیقه از زمان سوختگی گذشته باشد ، برای کاهش گرمای بافتی و آسیب سوختگی و درد مفید است.
  • پس از سرد کردن سوختگی ها باید روی زخم را با پارچه تمیز پوشاند و سپس وسیله ای مثل پتو روی بیمار انداخت تا حرارت بدن حفظ و از هیپوترمی جلوگیری شود.
  • در صورت امکان ، بهتر است ناحیه سوختگی را طی نقل و انتقال به بیمارستان ‌، برای کاهش ادم ، بالا نگه داشت.

 

 

اقدامات در بخش اورژانس

  • باز بودن راه هوایی و تهویه مناسب ریوی باید مورد توجه قرار گیرد و مایع درمانی با تزریق محلول رینگرلاکتات شروع شود.
  • تاریخچه سوختگی با تأکید بر محل حادثه و تاریخچه بیماری یا حساسیت قبلی یا داروهای استفاده شده توسط مریض را قبل از سوختگی تا حد ممکن باید گرفت.
  • معاینه کلینیکی کامل ، اما سریع ،  برای تعیین آسیب های همزمان باید انجام شود.
  • نمونه خون ، برای تعیین PH ، گازهای خون ، الکترولیت ها ، اوره ، گلوکز و هماتوکریت از هر بیمار دارای سوختگی عمده باید گرفت.
  • بیمار را باید وزن کرد.
  • لباس بیمار باید به طور کامل از تن وی خارج شود و عمق زخم ها مشخص شده و وسعت سوختگی ، با روشهای موجود ، تعیین شود.
  • نیاز بیمار به مایع بر اساس درصد سوختگی درجه دو ، سه  و وزن بدن تعیین و با سرعت مناسب به بیمار تزریق و حجم و نوع همه مایعات به کار رفته ، روی ورقه ای ثبت شود.
  • وضعیت تنفسی باید دوباره بررسی شود تا نیاز به لوله گذاری ، استفاده از اکسیژن و یا کمک تنفسی به بیمار معین شود.
  • در تمام بیماران سوخته ‌که به مایع درمانی احتیاج دارند باید با استفاده از یک فولی ، ادرار تولید شده در هر ساعت اندازه گیری و ثبت شود.
  • مانیتور کردن قلب بیمار، در مصدومانی که با جریانهای بالای برق آسیب دیده اند ، باید در اورژانس آغاز شود.
  • مراقبت های اولیه از زخم سوخته ای که آن قدر مختصر است که به بستری کردن بیمار نیازی ندارد هم باید در همان اورژانس انجام گیرد.
  • ناحیه سوخته را باید به آرامی با مواد پاک کننده جراحی یا صابون تمیز کرد و پوست غیر زنده و آزاد را برداشت.
  • در سوختگی های بلا اندازه محدود ، خطر عفونت زیاد نبوده و نیازی به آنتی بیوتیک های موضعی نیست. این سوختگی های کوچک را می توان با گاز نازک آغشته به وازلین پوشاند و روی آن مقدار زیادی گاز خشک قرار داده و سپس پانسمان کرد.
  • اگر سوختگی در محلی است که به زودی تولید پینه میکند و خشک میشود ، تنها میتوان به شست وشوی روزانه قناعت کرد.
  • اگر پروسه ترمیم به خوبی پیش برود و زخم بدون عفونت باشد ، دوباره زخم پانسمان شده و کارهای قبلی ادامه مییابد تا این که بهبودی کامل حاصل شود.
  • اگر در طول پیگیری بیمار، عفونت در زخم مشاهده شود باید بیمار در بیمارستان بستری شده و تحت درمان ضد میکروبی موضعی قرار گیرد.

 

 مایع درمانی در بیماران سوخته

  •  تغییرات سیستم قلب و عروق تقریباً بلافاصله پس از سوختگی شروع میشود و مقدار زیادی از آب و الکترولیتهای موجود در فضای میان بافتی و داخل عروقی به درون سلولها منتقل میشود.
  • برگشت آب و سدیم درون سلولی به خارج سلولها بین 24 تا 48 ساعت بعد از سوختگی آغاز شده و تا روز دهم پس از سوختگی ادامه مییابد. همچنین مقدار زیادی آب از بدن ، به سبب تبخیر از سطح پوست که دچار سوختگی شده است ، از دست میرود.
  • این تغییرات با وسعت و عمق سوختگی نسبت مستقیم دارد ، بنابراین قبل از هر گونه اقدام برای مایع درمانی به منظور جلوگیری از وقوع شوک هیپوولمیک در بیمار ، نیاز به تعیین مقدار سوختگی بوده و سطح و عمق زخم ها را باید تخمین زد.
  • پس از تأیید وسعت سوختگی ، مایع درمانی باید هر چه زودتر ، در تمام بیمارانی که سوختگی بیش از 15 درصد کل سطح بدن در بزرگسالان و بیش از 10 درصد در اطفال دارند ، آغاز شود.
  • فرمولهای متعددی که اکثر آنها بر اساس وزن بیمار و وسعت سوختگی است. برای تخمین نیاز بیمار به مقدار مایع پیشنهاد شده است ، که یکی از فرمول های معروف که در بیشتر مراکز درمانی ویژه افراد سوخته ، به عنوان رهنمودی برای محاسبه مایع درمانی مصدوم به کار میرود ، فرمول پارک لند است.
  • با توجه به این فرمول باید 4 میلی لیتر محلول رینگر لاکتاته به ازای هر کیلوگرم وزن بدن و هر یک درصد سوختگی در طول 24 ساعت اول به بیمار داد. البته حداکثر وسعت سوختگی را 50 درصد در نظر میگیرند.
  • نوع سرم ، رینگر لاکتات است که از مقدار محاسبه شده نصف سرم در 8 ساعت اول و نصف بقیه در 16 ساعت بعد داده میشود.
  • اگر بیمار NPO باشد باید سرم قندی به عنوان سرم نگهدارنده علاوه بر سرم کمبود به بیمار داده شود. توجه کنید که به سرم نگهدارنده املاح اضافه نمیشود.
  • در طول 24 ساعت اول پس از سوختگی ، استفاده از مایعات کلوئیدی در بیماران سوخته لازم نیست ، زیرا این مواد بیش از مایعات کریستالوئیدی در عروق باقی نمی ماند. از طرفی استفاده اولیه از محلولهای کلوئید ، به عنوان قسمتی از درمان اولیه بیمار سوخته باعث بالا رفتن مقدار آب میان بافتی در ریه طی هفته اول میشود.
  • بیمارانی که معمولاً مقادیر بیشتری مایع برای احیاء احتیاج دارند ، عبارتند از : آسیب دیدگان از ولتاژهای بالای جریان الکتریسیته ، کسانی که آسیب تنفسی دیده اند و آنهایی که در مایع درمانی آنان تأخیر شده است. برعکس ، افرادی که در مایع درمانی آنها باید با احتیاط اقدام به دادن مایعات کرد عبارتند از: افراد بالای 50 سال یا زیر 2 سال و کسانی که ناراحتی های قلبی - ریوی دارند. در این بیماران با استفاده از C.V.P و حجم ادرار در ساعت ، مقدار مایع مورد نیاز را تعیین میکنیم.
  • معمولاً در چند روز اول سوختگی ، احتیاجی به تزریق پتاسیم نیست ، زیرا ‌کاتابولیسم ناشی از سوختگی اگرچه باعث افزایش پتاسیم ادرار و کاهش پتاسیم کل بدن میشود ، اما غلظت پتاسیم سرم به علت آزاد شدن آن از سلولهای قرمز خونی و سایر بافت های آسیب دیده در حد طبیعی مانده یا اندکی بالا میرود.
  • همچنین اگر به دلیل احیای ناکافی بیمار،‌ اسیدوز حاصل شود، غلظت پتاسیم سرم ممکن است به حدی برسد که باعث تولید علایم شود و نیاز به درمان مخصوص آن داشته باشد. هنگامی که تغذیه بیمار شروع شده و حالت آنابولیسم ایجاد میشود ، گاه تجویز پتاسیم برای جبران کمبودهای ایجاد شده لازم است.

 B  تنفس

در این مرحله کارایی نفس کشیدن واکسیژناسیون خون بررسی میگردد. چراکه بیمار ممکن است تنفس داشته باشد ، حتی در برخی موارد هوشیار نیز باشد ، ولی به سبب مشکلاتی در ریه در ساعات بعدی تروما دچار افت هوشیاری ، شوک و حتی گاهی مرگ شود.

به تجربه دیده و شنیده ایم ، موارد بسیاری که بعلت پنوموتوراکس و یا هموتوراکس ، دچار شوک شده و گاهاً فوت نموده اند ، لذا صرف تنفس و هوشیاری نباید از بیمار غافل شد و در هر بیمار ترومایی باید مراحل احیاء بصورت علمی و قدم به قدم انجام گیرد.

 

قدم نخست : نگاه به وضعیت تنفس (LOOK)

بعد از شمارش تعداد تنفس ، نظر به تنفس بیمار میکنیم و در صورت وجود هر یک از موارد زیر به معنای ناکارآمدی تنفس بیمار میباشد :

  • سیانوز به معنای کبودی لبها و انتهای انگشتان
  • استفاده از عضلات فرعی تنفس ، بصورتی که بیمار حین دم و بازدم از عضلات بین دنده ای استفاده میکند و در نگاه ، عضلات بین دنده ای داخل و بیرون میرود.
  • آسیب نافذ به قفسه سینه ، مثلاً ورود جسم نوک تیز داخل قفسه سینه
  • وجود یک سوراخ در قفسه سینه که هوا را به داخل میکشد.
  • قفسه سینه مواج ، بصورتی که در حین دم و بازدم ، قفسه سینه در یک سمت بالا ولی در سمت مقابل پایین می آید، در واقع در نگاه ، موارد قفسه سینه مواج ، حرکات قفسه سینه ،کاملاً غیر طبیعی است.

 

قدم بعدی : لمس قفسه سینه (FEEL)

وجود موارد زیردر لمس ، به نفع رخدادی در قفسه سینه بوده و بیمار نیازمند مراقبت و اقدامات ویژه تر است :

  • انحراف نای به یک سمت
  • وجود دنده شکسته در لمس قفسه سینه
  • وجود هوا در زیرقفسه سینه در حین لمس یا همان آمفیزم

 

قدم بعدی : سمع قفسه سینه (LISTEN)

در سمع ، دو طرف قفسه سینه در چندین نقطه ، سمع میشود و با هم مورد مقایسه قرار میگیرد ، در صورتی صداهای یک سمت نسبت به سمت مقابل کاهش زیادی یافته باشد ، نیازمند اقدامات جدی برای بیمار میباشد.

در موارد وجود شواهد پنوموتوراکس یا هموتوراکس فشارنده مثل سیانوز ، آسیب نافذ قفسه سینه ، انحراف تراشه ، و... حتماً باید قبل از فرستادن بیمار جهت عکس قفسه سینه ، اقدامات احیاء زیر انجام گیرد :

یک نیدل قطور مثل آنژیوکت ، در فضای بین دنده ای دوم ، از بالای دنده ، در امتداد خط میدکلاویکولار قرار داده ، تا بطور موقت ، اثر فشاری پنوتوراکس برداشته شده تا تجهیزات لازم فراهم و اقدام به قرار دادن لوله داخل قفسه سینه یاهمان چست تیوب انجام گیرد.

 

در مواردی که بیمار شواهدی به نفع آسیب بافت ریه دارد مثل ، سیانوز ، استفاده از عضلات بین دنده ای و ... بیمار باید تحت لوله گذاری قرار گیرد و اگر امکانات لازم در دسترس نیست اقدام به تنفس با ماسک اکسیژن آغاز گردد.

 بطور خلاصه ، در این مرحله مصدوم از نظر پنوموتوراکس و آسیب ریه ها  مورد بررسی قرار میگیرد. بررسی وضعیت قفسه سینه از نظر حرکت در هنگام تنفس و نیز آسیب قفسه سینه رکن اصلی این مرحله میباشد. مشاهده مستقیم قفسه سینه و دقت در حرکت آن قدم نخست در این مرحله میباشد. در صورتی که حرکت قفسه سینه غیرقرینه باشد باید به آسیب قفسه سینه و شکستگی دنده ها فکر کرد و در صورتی بیمار سیانوزه باشد ، بدین معنی که لبها و انتهای انگشتان سیاه و یا کبود باشد باید به پنوموتوراکس شک کرد.

در تجربه ، دیده و شنیده شده ،   موارد بسیاری که در اورژانس ها نادیده گرفته میشود و منجر به فوت میگردد ، در نتیجه پنوموتوراکس است. لذا همیشه آنرا در برخورد با بیمار ترومایی در نظر داشته باشید و هرگز قبل از انجام مراحل ABCDE بیمار را برای گرفتن عکس به رادیولوژی یا هر جای دیگری نفرستید.

 

C ، گردش خون

در مرحله سوم بیمار از نظر گردش خون کارآمد ، مورد بررسی قرار میگیرد. عارضه گردش خون ناکارآمد ، بروز شوک است ، که تعریف علمی و دقیق آن ، اختلال در اکسیژناسیون بافتی است.

در این مرحله این موارد بررسی میگردد :

  • فشار خون
  • نبض
  • تعداد تنفس
  • خونرسانی به انتهای انگشتان ، بصورتی که بستر ناخن فشار داده میشود تا سفید شود ، سپس از این نظر که چقدر زمان میبرد تا پر شود بررسی میگردد. در واقع ، ناخن ها را فشار میدهیم تا میزان قرمزی ناخنها مشخص شود. اصطلاحاً به آن capillary filling میگویند.
  • کاهش برون ده ادراری

مهمترین علل شوک در بیمار ترومایی عبارتند از :

شوک هیپوولمیک . در بیماران ترومایی ، در غالب موارد ، علت شوک خونریزی است که منجر به هیپوولمی گشته. پاسخ ابتدایی به آن ، تاکیکاردی در حد طپش قلب بیش از ۱۲۰ و درصورت ادامه روند خونریزی ، افزایش تاکیکاردی در حد بیش از ۱۲۰ و افت فشار و افزایش تعداد تنفس درحد بیش از ۳۰ میباشد.

در صورت ادامه روند خونریزی ، طپش قلب به بیش از ۱۴۰ رسیده ، افت فشار شدید و تعداد تنفس از۴۰ عدد در دقیقه عبور کرده و نیز برون ده ادراری از ۱۰سی سی در ساعت کمتر میشود.

نکته مهم : مواردی است که بیمار از جایی در حال خونریزی است و در ابتدای ورود به اورژانس نمود بیرونی ندارد و گاهاً کاملاً هوشیار است ، اما در معاینه نبض ، فشارخون ، تعداد تنفس و برون ده ادراری ، شواهد خونریزی داخلی وجود دارد. این نوع بیماران در ابتدای ورود خوب بوده ولی ناگهان وارد شوک شده ، گاهاً متأسفانه به فوت وی منجر میگردد.

محلهایی که قابلیت خونریزی داخلی بالایی در بیمار داشته و از نظر دور میماند ، عبارتند از :

  • فضای شکم بخصوص خلف صفاق
  • فضای پلور
  • شکستگی ران ، که میتواند تا 2 لیتر خونریزی دهد.
  • شکستگی لگن میتواند به خونریزی بیش از ۲ لیتر منجر شود.

همچنین در بچه های زیر۳ ماه باید مراقب هماتوم اطراف جمجمه بود ، چرا که قابلیت خونریزی بالایی داشته و بیمار نه از ضربه سر ، بلکه از خونریزی ناشی از پوست سر (اسکالپ) ممکن است به شوک رفته و فوت کند. لذا در برخورد با این موارد باید هماتوم  توسط باند ، پک شود ، تا از گسترش آن پیشگیری گردد.

 

شوک کاردیوژنیک . در مواردی که حادثه با آسیب شدید قفسه سینه همراه است ، ممکن است به علل زیر بیمار دچار شوک کاردیوژنیک شود. بدین معنی که قلب ، قابلیت پمپاژ خون را از دست داده و منجر به افت فشار و در نهایت شوک میگردد.

  • پنوموتوراکس فشارنده که بعلت فشار هوا به ریه یک سمت و قلب ، منجر به کاهش کارایی ریه و نیز قلب میگردد.
  • له شدگی عضلات قلبی در آسیب شدید قفسه سینه.
  • تامپوناد قلبی ، به معنای ، تجمع خون اطراف قلب ، که در این موارد ، این مایع با فشار به قلب ، اجازه کارکرد مناسب را از قلب گرفته و منجر به افت فشار میگردد.

مهمترین نشانه ، شوک کاردیوژنیک ، برجستگی وریدهای گردنی میباشد.

 

 شوک نوروژنیک . که در آسیب نخاع گردنی و قسمت فوقانی نخاع توراسیک بوجود می آید. در واقع در آسیب نخاع بالاتر از سطح T6 رخ میدهد.

شوک نوروژنیک در واقع بعلت کاهش تون سمپاتیک رخ میدهد. هم فشارخون و هم تعداد نبض بر عکس شوک هیپوولمیک ، کاهش مییابد.

 

 درمان در بیمار شوک

نخستین برخورد در صورت فشار پایین سرم تراپی میباشد. لذا در بیماران با افت شدید هوشیاری حتماً وجود دو رگ جهت سرم تراپی بسیار مهم است. بهتر است از سرم گرم با درجه ۴۰ تا ۴۲ درجه استفاده شود.

فشار خون سیستولی باید بیش از ۹۰ و نیز برون ده ادراری 0.5cc/kg/hour برسد.

در بیمار مغزی سرم نرمال سالین ترجیح داده میشود و هرگز در بیمار ترومایی از سرم قندی استفاده نکنید چرا که سرم قندی منجر به آسیب بیشتر مغزی میگردد.

 

 

D

به لحاظ اهمیت آسیب مغزی ، این بخش مربوط به بررسی از نظرGCS  و نیز بررسی مردمکها میباشد. لازم به ذکر است که جزء موتور GCS ، وضعیت مردمکها ، شاخص مهمی در تعیین پیش آگهی بیمار ترومای مغز است.

 

 E : expose

در این مرحله تمام قسمتهای بیمار بررسی شده ، از جمله ، پشت بیمار و نیز ناحیه پرینه از نظر زخم و یا هر ضایعه دیگری بررسی میگردد.

 

 

Secondary survey یا همان احیاء ثانویه

 در این مرحله از بررسی بیمار ترومایی معاینه بالینی از سر تا پا انجام میگیرد.

سر ، پوست ناحیه سر و صورت ، چشم و گوشها بررسی و معاینه میگردد.

گردن ، ناحیه گردن از نظر هماتوم ، آمفیزم ، انحراف تراشه و نیز وریدها و شریانهای گردنی بررسی میگردد.

اعصاب و ستون فقرات ، که در قسمت معاینه عصبی پنج مر حله دارد:

  • بررسی هوشیاری و تعیین GCS
  • بررسی رفلکسهای ساقه مغز و در راس آن واکنش مردمکها

بررسی وضعیت مردمکها به معنای بررسی میزان تنگ شدن مردمک در پاسخ به نور میباشد. وضعیت مردمکها ، از این لحاظ بسیار مهم است که میدریاز یکطرفه مشاهده گردد. میدریاز یکطرفه به معنای گشاد شدن یک مردمک نسبت به مردمک سمت مقابل و عدم پاسخ آن به نور میباشد و یک علامت هشدار در مصدوم ضربه مغزی میباشد. ولی در برخورد با میدریاز یکطرفه دو تشخیص افتراقی مطرح میشود :

هرنیاسیون مغزی

آسیب عصب اپتیک

هرنیاسیون مغزی یا همان فتق مغزی به معنای افزایش فشار داخل مغزی به علت خونریزی مغزی میباشد که باعث فشار به عصب بینایی شده و در نتیجه منجر به میدریاز یکطرفه میگردد. لذا در مصدوم با کاهش سطح هوشیاری و میدریاز یکطرفه باید افزایش فشار داخل مغزی را در نظر داشت و در صورت شک به هرنیاسیون مغزی ، سر بیمار را ۳۰ درجه بالا برده و بهترین دارو در این موارد شروع سرم مانیتول ، و آمپول لازیکس (فورسماید) است. سایر رفلکسهای ساقه مغز عبارتند از : رفلکس عصب واگ یا همان gag reflex و رفلکس قرنیه.

  • بررسی وضعیت حرکتی ، که اهمیت آن وجود علایم لترالیزه میباشد. یعنی یک سمت نسبت به طرف مقابل حرکات کمتری داشته باشد.
  • بررسی حس از اندام تحتانی و اندام فوقانی که در فرد با کاهش سطح هوشیاری قابل بررسی نمیباشد.

 

قفسه سینه . سمع صداهای ریوی و صداهای قلبی و انجام نوار قلبی در صورت لزوم در کنار معاینه از کلاویکل تا دنده دوازدهم از اقدامات این مرحله است

 شکم . معاینه شکم و انجام توشه رکتال در صورت لزوم

لگن و اندامها . بررسی لگن و اندامها از نظر شگستگی و معاینه نبضهای محیطی  در اندامها ، اقدام بعدی است.

تصویر برداری . برای بیماران با ترومای شدید ، در مراکزی که سی تی اسکن در دسترس نیست ، انجام سه گرافی : لترال گردنی که باید هر هفت مهره گردنی مشهود باشد ، رخ لگن و رخ قفسه سینه کمک شایانی به تشخیص های افتراقی شما خواهد کرد ولی در مراکزی که دارای سی تی اسکن علی الخصوص سی تی اسپیرال میباشند ، در بیمار ترومایی شدید ، توصیه میشود تحت انجام سی تی اسکن از سر ، گردن ، قفسه سینه و شکم و لگن تا نیمه ران قرار گیرند. در واقع بیمار یک بار داخل سی تی رفته و خارج میشود ، اصطلاحاً به این اسکن ، man scan میگویند. سی تی اسکن بهترین روش برای بررسی مغز در بیماران TBI میباشد.

 

اندیکاسیون سی تی اسکن مغز در بیمار ضربه مغزی

  • سن بیشتر از ۶۵ سال
  • بیشتر از دو بار استفراغ
  • علایم شکستگی کف جمجمه مثل آبریزش از بینی و یا کبودی هر دو چشم
  • GCS<13
  • فراموشی قبل حادثه بیشتر از ۳۰ دقیقه
  • مکانیزم شدید حادثه مثل واژگونی خودرو

 

انواع خونریزی های داخل مغزی

  • خونریزی داخل پارانشیم مغزی :
  • SAH  . خونریزی ساب آراکنوئید
  • Contusion . له شدگی مغزی
  • Intracranial Hematoma . هماتوم داخل مغزی
  • IVH . خونریزی داخل بطنی

 

  • خونریزی خارج پارانشیم مغزی :
  • Epidural Hematoma . هماتوم اپیدورال
  • Subdural Hematoma . هماتوم ساب دورال

 

 سایر ضایعات داخل مغزی : شکستگی جمجمه ، پنوموسفالوس یا همان ورود هوا داخل مغز ، هیدروسفالی.

 

الگوریتم بیمار ترومای مغز در اورژانس

دسته نخست : ترومای خفیف

بیماران با ترومای خفیف را میتوان بعد از ۶ ساعت تحت نظر بدون انجام اسکن مغزی مرخص نمود ، ولی باید این علایم هشدار را گفته که در صورت مشاهده بیمار به اورژانس آورده شود و نیز توصیه شود هر دو ساعت بیمار را بیدار کنند تا در صورت کاهش سطح هوشیاری متوجه شوند.

علایم هشدار : کاهش سطح هوشیاری یا اینکه بیمار بیدار نشود. / بروز استفراغ پایدار بیش از ۳ بار / رفتار عجیب و غریب / خروج مایع از بینی / تشنج

 

 دسته دوم : بیماران با ترومای مغزی متوسط

سردرد شدید دارند ، بیش از دو بار استفراغ کرده اند ، رینوره یا اتوره دارند ، نقص عصبی دارند ، کاهش سطح هوشیاری داشته اند. این بیماران بعد از انجام اسکن مغزی در صورتی اسکن نرمال باشد ، هشت ساعت تحت نظر قرار گرفته و سپس مرخص میشوند.

 

دسته سوم : بیماران با ترومای مغزی شدید

 این دسته نیازمند توجه و مراقبت ویژه و سریع در اورژانس میباشند. در اولین قدم رعایت A,B,C,D,E  که همان احیاء اولیه است بسیار مهم است. بررسیها نشان میدهد ، هیپوکسی و هیپوتانسیون ریسک مرگ و میر را در این گروه ۵/۲ برابر میکند. لذا حفظ اکسیژناسیون و فشار خون مهم ترین و اولین قدم میباشد.

 

 

محلولهایی که در اورژانس استفاده می شود.

سالین ایزوتونیک ۹/. % و رینگر لاکتات . انفوزیون سریع ۱ الی ۲ لیتر نرمال سالین در بهبودی همودینامیک اکثر بیماران تروما موثر بوده است. زمانی که مایع درمانی نیاز به اصلاح فوری دارد ، استفاده همزمان محلولهای کلوئیدی مانند آلبومین با نرمال سالین به نسبت ۱ به ۳ میتواند موثر باشد.

 

 

آسپیراسیون محتویات معده به دنبال تروما

شایع ترین دلایل ایجاد هایپوکسی و همین طور عوارض ثانویه در بیماران تروما به سر مثل پنومونی که روند بهبود بیماران را کند و حتی معکوس میکند آسپیراسیون میباشد. بیماران تروما به سر که GCS پایین داشته با توجه به داشتن ICP بالا احتمال ریگورجیتاسیون زیادی دارند و به دلیل سطح پایین هوشیاری ، محتویات برگشتی معده را آسپیره میکنند. در برخورد با این بیماران چرخاندن سر به یک طرف (با کنترل ضایعات گردنی) و حتی در صورت احتمال آسپیراسیون ، انجام اینتوباسیون و گذاشتن NGT جهت تخلیه محتویات معده مناسب و مورد نظر بسیاری از پزشکان میباشد. در مجموع بازکردن راه هوایی و تهویه مناسب ریوی اثر قطعی در بهبود پروگنوز بیماری دارد.

 

 

فواید سدیت کردن بیماران تروما به سر

  • در صورت نیاز به اینتوباسیون ، حین و بعد از آن سدیت کردن بیمار و همچنین استفاده از لیدوکائین به صورت IV یک الی دو دقیقه قبل از آن از زور زدن بیمار و افزایش ICP جلوگیری میکند.
  • سدیت کردن بیمار با جلوگیری و سرکوب درد بیمار ، مخصوصاً بیماران مولتیپل تروما مثل شکستگی های اندام و به خصوص حین نقل و انتقال ، تأثیر بسزایی در جلوگیری از افزایش ICP دارد.
  • استفاده از باربیتورات ها برای خواباندن بیمار علاوه بر سدیت کردن بیمار ، همچنین باعث تنگ شدن عروق نرمال مغزی شده و در نیتجه خون از مناطق سالم مغز به مناطق ایسکمیک شیفت میکند (که به آن فنومن رابین هود نیز گفته میشود).
  • سدیت کردن بیمار باعث کاهش میزان نیاز متابولیک و مصرف اکسیژن مغز میشود.
  • سدیت کردن بیماران مغزی با کاهش کاتابولیسم باعث کاهش ICP میشود.

البته در استفاده از گروهی از سداتیوها مثل دیازپام و مرفین ، حتماً باید بیمار را از نظر دپرسیون مرکز تنفسی

کنترل کرد.

در برخورد با بیماران تروما به سر ، کنترل سطح هوشیاری و قطر مردمک اهمیت زیادی دارد. همیشه میدریاز شدن بیمار خبر از افزایش ICP میدهد. البته ترومای مستقیم به چشم و استفاده از داروهای هم دسته آتروپین نیز میتواند باعث گشادی مردمک بشود که باید به آن توجه گردد.

 

در ارتباط با تعیین GCS در بیماران ترومائی بایستی به نکات زیر توجه کرد :

- بیماران اینتوبه یا بیماران با ترومای شدید فک و صورت که قادر به تکلم نیستند GCS از ۱۰ محاسبه میشود.

- مهمترین جزء GCS قسمت موتور یا بهترین واکنش حرکتی بیمار میباشد.

- مسئله مهم چارت ساعتی GCS میباشد تا در مراحل مختلف تصمیم گیری به آن دقت شود.

- باز کردن چشمها در ۷۲ ساعت اول بعد از تروما ارزش دارد و بعد از این زمان ممکن است باز بودن چشم نشان دهنده بالا بودن سطح هوشیاری نباشد مثل بیماران Vegetative.

- حداکثر  GCS ۱۵ و حداقل ۳ محاسبه میشود.

 

شایعترین دلائل میدریاز شدن بیمار

  • هماتومهای تروماتیک مغزی با ایجاد پدیده هرنیاسیون
  • ترومای مستقیم به حفره گلوب و چشم به علت فلج موضعی گانگلیون سیلیاری
  • میدریاز به دنبال تشنج
  • استفاده از داروهای پاراسمپاتولیتیک در جریان احیاء مثل آتروپین

شكستگي دنده ها :

  •  شكستگي دنده ها در اطفال به دليل انعطاف پذيري قفسة سينه  شايع نيست اما در افراد مسن به دليل اينكه انعطاف پذيري قفسة سينه از دست رفته و استخوان ها شكننده شده اند بسيار شايع است .
  • 4 دندة فوقاني توسط كمربند شانه ( استخوان ترقوه و كتف ) محافظت ميشوند ، شكستگي يكي از اين دنده ها نشاندهندة تروماي شديد است.
  • شكستگي دنده ها اغلب به دليل تروماي غير نافذ صورت ميگيرد.
  • اغلب شكستگي دنده ها در قسمت مياني دنده رخ ميدهد.
  • شكستگي دنده يك و دو باعث آسيب به آئورت ، ناي و نايژه  ها ميشود .
  • شكستگي دنده هاي پاييني باعث آسيب به كليه ها ، در سمت چپ آسيب طحال  و در سمت راست آسيب كبد ميشود.

 

 اقدامات لازم براي شكستگي دنده ها :

  •  حمايت راه هوايي و تهويه تنفسي
  • تشويق مصدوم به سرفه كردن و نفس عميق كشيدن
  • حمايت گردش خون
  • بي حركت سازي دنده هاي شكسته ( توجه : نبايد دور تا دور قفسه ي سينه بسته شود . )

 

 قفسة سينة شناور :

 شايع ترين علت قفسة سينة شناور به ترتيب اول تصادف و بعد سقوط از ارتفاع است. در اين آسيب يك يا چند دنده از دو يا بيشتر يا اينكه جناغ به همراه چند دنده از قفسة سينه جدا ميشود.

در اين حالت قسمت شناور در هنگام دم به جاي خارج به داخل و در هنگام بازدم به جاي داخل به خارج حركت ميكند كه به اين حركت ، حركت متناقض گفته ميشود. اين حركت بخاطر فشارهاي ايجاد شده در قفسة سينه است.

در اين حالت تنفس دردناك و اكسيژنرساني ناكافي است. نارسايي تنفسي ناشي از قفسة سينة شناور به دليل كوبيدگي زمينه اي ريه و آسيب قفسة سينه است كه باعث ايجاد درد و اختلال در تنفس ميشود. در نتيجة آن حجم جاري كم ميشود. در صورتي كه قفسة سينة شناور بيحركت شود ، درد كم و تنفس راحت تر ميشود.

 

  بيحركت سازي قفسة سينة شناور :

 ♥ بالشتك حجيمي روي قفسة سينة شناور قرار داده و با يك باند بايد بسته شود و از قرار دادن جسم سنگين روي قفسة سينة شناور و يا محكم بستن آن جداً بايد خودداري شود چون حجم جاري را كم ميكند.

 

 شكستگي جناغ :

 معمولاً در اثر برخورد با فرمان ماشين يا داشبورد ايجاد ميشود و معمولاً در محل مانوبريوم و تنة جناغ رخ ميدهد. (جناغ از سه قسمت تشكيل ميشود كه از بالا به پايين شامل : مانوبريوم ، تنه و زائدة زايفوييد است.)

  • در اثراين آسيب ممكن است ريه يا ميوكارد قلب كوبيده شود.
  • از شايع ترين علائم شكستگي جناغ تاكي پنه است و در نوارقلب معلوم است.

 

آسيب هاي ريه

 تروماي نافذ قفسة سينه ميتواند موجب تجمع هوا در فضاي جنب شود و اختلال ايجاد كند. به اين حالت پنوموتوراكس گفته ميشود . در اين حالت بيمار با تلاش براي نفس زدن ، هوا را از طريق سوراخي كه در ديوارة قفسة سينه وجود دارد به بيرون ميزند. افزايش فشار در فضاي جنب موجب كلاپس ريه ها ميشود و در نتيجه خون اكسيژنه نميشود و هيپوكسي رخ ميدهد و در ادامه تاكي پنه و تاكيكاردي ايجاد ميشود و با پيشرفت اين وضعيت زجر تنفسي و افزايش صداهاي تنفسي در سمت درگير ديده ميشود.

 

پنوموتوراكس باز : در اثر تروماي نافذ ايجاد ميشود و در نتيجة آن تهويه كم ميشود. آسيب نافذ باعث ارتباط بين اتمسفر و فضاي جنب ميشود. اين ارتباط از ايجاد فشار منفي در داخل فضاي جنب جلوگيري ميكند ، در نتيجه ريه كلاپس ميشود در ادامه تهويه كم هيپوكسي رخ ميدهد.

 علائم : شنيدن صداي مكش ، آمفيزم زير جلدي (وجود هوا در زير پوست) تاكي پنه ، تاكيكاردي ،كاهش خونرساني و افزايش ديسترس تنفسي (زجر تنفسي)

 

هموتوراكس : تجمع خون در فضاي جنب است كه معمولا ً با پنوموتوراكس همراه است كه هموپنوموتوراكس ناميده ميشود. شايعترين علت آن شكستگي دنده است و بايد لوله گذاري ريه (چست تيوب) شود و خون داخل ريه خارج شود.

 

 

 آسيب هاي ميوكارد قلب ( تامپوناد پريكارد و كوفتگي ميو كارد )

 

تامپوناد پريكارد : پريكارد يك لايه سفت دوجداره است كه قلب را در بر ميگيرد و در قائدة قلب به عروق متصل ميشود. اين لايه باعث نگه داشته شدن قلب ، محدود شدن حركات بيش از حد قلب و ممانعت از پيچ خوردگي عروق ميشود. يك لايه احشايي و يك لايه جداري دارد . تجمع خون در لاية پريكارد ( لايه جداري ) قلب را تامپوناد پريكارد ميگويند.

اين از پر شدن قلب در هنگام دياستول جلوگيري ميكند در نتيجه برون ده قلب كم ميشود و با پيشرفت تجمع خون در لاية پريكارد ، قلب تحت فشار قرار ميگيرد تا حدي كه قلب نتواند فعاليت كند و نهايتاً ايست قلبي رخ ميدهد.

مهمترين علامت تامپوناد پريكارد ضعيف شدن صداهاي قلبي و اتساع وريد ژیگولار است.

 

کوفتگي ميو كارد : در اثر تروماي غير نافذ ، ميتواند در اثر شكستگي دنده ها يا جناغ ، ايجاد شود كه منجر به خونريزي همراه ادم و پارگي ميوكارد قلب ميشود.

علائم : درد قفسة سينه در پشت جناغ ، نبض نامنظم و ريتم نامنظم قلبي ( VF و VT  )

 

برخورد با ترومای سر برای پرستاران و پزشکان

 ضربه مغزی در اصطلاح علمی traumatic brain injury  که خلاصه آن T.B.I گفته میشود ، بیشترین علت مرگ در زمینه تصادفات میباشد و این اهمیت ضربه مغزی و راههای برخورد با آن را بیش از پیش مهم میکند.

  هنگامی فشار داخل مغزی به حدی افزایش مییابد که فشار خون عمومی نمیتواند به آن غلبه کند تا وارد مغز شده و به بافتهای مغز خونرسانی کند ، در نتیجه بافت مغز دچار اختلال خونرسانی و در نتیجه ایسکمی میگردد.

داخل جمجمه حجمی حدود ۱۵۰۰ سی سی دارد ، که شامل بافت مغز ، مایع مغزی نخاعی و خون میباشد. لذا با افزایش حجم داخل جمجمه ، ابتدا با کاهش مایع مغزی نخاعی و کوچک شدن بطنها ، جبران آغاز میشود. سپس با کاهش میزان خون وریدی داخل جمجمه ، تا حدی جبران انجام میگیرد. از این مرحله به بعد همانطور که گفته شد ، دیگر مغز توان جبران نداشته و با افزایش حجم داخل مغزی ، فشار داخل مغزی افزایش بسیار زیادی پیدا میکند.

با این افزایش بسیار زیاد فشار داخل مغزی ، فشار خون ورودی به مغز نمیتواند بر فشار داخل مغزی غلبه یافته ، در نتیجه مغز  دچار ایسکمی میگردد.

 

 

ایسکمی مغزی

 حوادثی که ممکن است منجر به کاهش خونرسانی و ایسکمی مغز گردد :

  •  با افزایش فشار داخل مغز ، جلوی خونرسانی به آن گرفته میشود.
  • با کاهش فشار خون عمومی  ، خونرسانی مغزی کاهش مییابد.
  • کمبود اکسیژن است ،که این نیز منجر به ایسکمی مغزی میگردد.
  • افزایش قند خون ، چون در حالتی که مغز دچار آسیب شده ، حال براثر ضربه مغزی و یا در زمینه سکته، قدرت برداشت اکسیژن سلولهای عصبی کاهش یافته در نتیجه ، اضافه بار قند خون ، وارد مسیر سوخت و ساز بی هوازی یا همان گلیکولیز بیهوازی میگردد. حاصل این سوخت و ساز بی هوازی ، موادی است که خود در این شرایط حساس ، منجر به آسیب بیشتر سلولهای عصبی میگردد.

لذا در ترومای مغزی یا همان TBI باید از چهار مورد پیشگیری نمود :

  1. افزایش فشار داخل جمجمه
  2. کاهش فشار خون
  3. کاهش اکسیژن خون
  4. افزایش قند خون

 

تقسیم بندی آسیب مغزی TBI

 از دو نظر تقسیم بندی میشود : اولیه و ثانویه

  • آسیب مغزی اولیه : حین حادثه رخ میدهد ، ولی عمده عوارضی که مغز دچار آن میگردد مربوط به بعد از حادثه میباشد.
  • به مجموعه حوادثی که بعد از آسیب مغزی رخ میدهد و مغز دچار ایسکمی میگردد ، آسیب ثانویه میگویند و همانطور که گفته شد عبارتند از :

 

افزایش فشار داخل مغزی

  1. محیط بیمار ضربه مغزی باید آرام و ساکت باشد ، چراکه صدای بلند و ناهنجار منجر به افزایش فشار داخل مغزی میگردد.
  2. در مواردی لازم است با داروهای بیهوشی مغز خوابانده یا اصطلاحاً بیمار sedate شود ، تا در آرامش کامل باشد.
  3. در غالب موارد بیماران با کاهش سطح هوشیاری ، مخصوصاً اگر مصدوم جوان باشد همراه انتوباسیون ، از ۳۰۰ میلی تا ۵۰۰ میلی نسدونال (تیوپنتال)جهت سداسیون بیمار در اورژانس استفاده میشود. علاوه بر آن ، نسدونال اثر محافظتی قدرتمندی برای مغز دارد.
  4. در بسیاری از مراکزپیشرفته دنیا ، بیماران مخصوصاً اگر جوان باشند ، از کومای باربیتورات جهت سداسیون مغزی استفاده میشود. کومای باربیتورات، حالتی است که مغز بیمار توسط نسدونال با دوز بالا خوابانده شده و هیچ فعالیتی ندارد ، گویا مغز مرده است.
  5. پیشگیری از استفراغ با داروهایی مثل پلازیل و اندانسترون (ondansetron) و نیز استفاده از داروهای ضد نفخ در راستای کاهش فشار داخل مغزی صورت میگیرد.
  6. بالابردن سر بیمار در حد۳۰ درجه منجر به کاهش نسبی فشار داخل مغز میگردد ، اگرچه در مقالات و کتب در این مورد اتفاق نظر وجود ندارد ، ولی از سایر مزایای بالا بردن سر ، جلوگیری از بازگشت ترشحات داخل دهان به ریه ها ، و پیشگیری از عفونت ریه ها می باشد ، لذا توصیه میشود ، سر بیمار را ۳۰ درجه بالا ببرید.

 

کاهش فشار خون

  1. از اساسی ترین اقدامات ، حفظ فشار خون  با تجویز سرم وریدی است که در بیماران آسیب مغزی بهترین سرم ، نرمال سالین میباشد.
  2. هرگز از سرم قندی در بیمار آسیب مغزی استفاده نشود.

 

 کاهش اکسیژناسیون خون

در مواردی که فرد تنفس مطلوب ندارد ، از ماسک اکسیژن و در غیر این صورت انتوباسیون و اکسیژن رسانی قویاً توصیه میشود.

 

 افزایش قند خون

در واقع کنترل قند خون ، جز موارد بعدی و بعد از پایدار شدن وضعیت بیمار صورت میگیرد.

 

 جلوگیری از افزایش درجه حرارت و تب

افزایش درجه حرارت و تب ، منجر به افزایش سوخت وساز سلولهای مغزی میگردد ، لذا در شرایط بحرانی که مغز از ضعف اکسیژن رنج میبرد ، این مورد منجر به آسیب ثانویه مغزی میگردد.

این مورد نیز مانند کنترل قند خون ، در طی روزهای بستری بیمار اهمیت داشته و درحالت اورژانس حتی از مایعات گرم استفاده میشود.

 

 کاهش آسیب ثانویه

هدف اصلی در برخورد با ترومای مغز در واقع کاهش آسیب ثانویه است ، لذا اولین قدم در برخورد با بیمار ترومای مغز حفظ موارد ذیل است :

  1. فشار سیستولیک بالای  90
  2. فشار خون متوسط شریانی بالای  80_90
  3. میزان Po2>60  
  4. میزان O2 saturation > 90%_95%
  5. فشار داخل مغزی پائین تر از 20

 

تقسیم بندی دوم از جهت شدت آسیب میباشد ، بصورت :

  • خفیف GCS= 13_15
  • متوسط  GCS= 9_12
  • شدید GCS= 3_8

 

 

 برخورد با بیمار ترومایی    ATLS : advanced traumatic life support   

همانطور که قبلاً گفته شد ، انجام احیاء در بیمار ترومایی ، از اصول ATLS guidline تبعیت میکند ، که بصورت ABCDE میباشد .

 

احیاء اولیه یا همان  Primary survey که شامل موارد زیر است :

کل احیاء اولیه در مدت ۲ تا ۵ دقیقه باید انجام گیرد.

 

حفظ راه هوایی A

 اولین برخورد با مصدوم بررسی راه هوایی است.

  • با بیمار صحبت کنید.
  • در صورتی که قادر به صحبت باشد ، به معنای سلامت راه هوایی است ، ولی در بیماری که بیهوش است و نمیتواند صحبت کند ، ممکن است نیازمند لوله گذاری و یا تنفس با ماسک باشد.
  • در حین انتوباسیون حتماً باید مراقب گردن بود.
  • در مواردی که نمیتوان انتوباسیون انجام داد و یا وسایل لازم برای آن در دسترس نیست ، میتوان با تکنیک صحیح اقدام به اکسیژن رسانی توسط ماسک کرد که جایگزین خوبی بجای انتوباسیون در این موارد میباشد.
  • در بیمار بیهوش مهم ترین عامل انسداد راه هوایی عقب افتادن زبان است.

 

 قدم بعدی ، دادن اکسیژن است.

 

 قدم سوم ، بررسی کارایی راه هوایی است.

در مواردی بیمار تنفس دارد ، ولی بعلت مشکلاتی در راه هوایی ، ممکن است ، بعد از مدتی دچار مشکل تنفسی و افت هوشیاری گردد.

➖ شواهد انسداد راه هوایی :

  • صداهای دم و بازدم غیر طبیعی
  • پرخاشگری بیمار که در واقع علامت هیپوکسی است
  • سیانوز به معنای کبودی لب ،ویا انتهای انگشتان
  • استفاده از عضلات فرعی تنفسی ، بدین معنی که در حین دم و بازدم عضلات بین دنده ای ، داخل بروند.

 

 قدم آخر ، بررسی از نظر نیاز به لوله گذاری

➖ در این موارد بیمار نیازمند لوله گذاری است :

  • ضربه شدید مغزی(GCS کمتر از ۸)
  • ضربه شدید به قفسه سینه
  • هماتوم در حال گسترش در گردن
  • ترومای شدید صورتی که بینی و دهان را درگیر کرده است
  • هیپوکسی

 

 همچنین  به جهت اهمیت آسیب فقرات گردنی در این مرحله از لحاظ گردن نیز مورد بررسی قرار میگیرد ، بطوریکه در صورت کاهش سطح هوشیاری گردن بیحرکت میشود.

 در فردی که به آسیب گردنی شک داریم و یا مصدومی که دچار کاهش سطح هوشیاری شده است بیحرکتی گردن با کلار فیلادلفیا انجام میگیرد.

 همچنین جهت اطمینان بیشتر از بیحرکتی گردنی میتوان توسط دو عدد کیسه شنی که در دو سمت سر گذاشته شده و توسط چسب یکی روی پیشانی و دیگری از روی چانه عبور داده میشود گردن را کاملاً بیحرکت نمود.

 

 

آسیب به ستون فقرات از لحاظ شدت و تروما یکی از مهیب ترین آسیبهایی است که هر تکنسین فوریتهای پزشکی با این نوع آسیبها روبرو خواهد شد. جابجایی و حمل نادرست مصدومین در چنین شرایطی به سادگی میتواند منجر به ناتوانی دائمی یا حتی مرگ شود.

دراین فیلم آموزشی ، نحوه صحیح بیحرکت سازی ستون فقرات و خارج سازی صحیح مصدومی که در حالت نشسته است و دچار ترومای ستون فقرات شده را ملاحظه فرمائید.

برای بررسی وضعیت مردمکها ، باید مردمکهای بیمار را از نظر سایز و واکنش به نور بررسی نمود :

  •  تحریک سمپاتیک و تخریب پاراسمپاتیک باعث گشاد شدن مردمک شده که به آن میدریاز میگویند.
  • تحریک پاراسمپاتیک و تخریب سمپاتیک باعث تنگ شدن مردمک شده که به آن میوز میگویند.
  • در بیماران ترومایی میدریاز شدن بیمار حائز اهمیت میباشد.

 

 

شایعترین دلائل میدریاز شدن بیمار :

  •  هماتومهای تروماتیک مغزی با ایجاد پدیده هرنیاسیون
  • ترومای مستقیم به حفره گلوب و چشم به علت فلج موضعی گانگلیون سیلیاری
  • میدریاز به دنبال تشنج
  • استفاده از داروهای پاراسمپاتولیتیک در جریان احیاء مثل آتروپین برای معاینه کردن قدرت عضلانی که مخصوصاً در بیماران هوشیار باید انجام شود و برای آن ، 5گرید درنظر گرفته میشود :

 

معاینه کننده قادر به غلبه نباشد :  5 نمره

بیمار مقاومت جزئی دارد :  4 نمره

بیمار قادر به مقاومت نباشد و فقط بتواند اندام را بر علیه جاذبه حرکت دهد :  3 نمره

بیمار در صورت حذف جاذبه می تواند عضو را حرکت دهد :  2 نمره

عضلات اسپاستیک است :  1نمره

عضلات فلاکسید است :  0 نمره

 

 تروما به ستون فقرات

  •  شایعترین علت آسیب به ستون فقرات تصادف با خودرو است.
  • تصادفات 50 درصد همه آسیبهای ستون فقرات را تشکیل میدهند.
  • علت شایع دوم سقوط است و زخم ناشی از چاقو و گلو و .... از عوامل مهم دیگر این نوع حوادث است.

 نکته قابل توجه در آسیبهای ستون فقرات این است که 15 درصد بیمارانی که دچار شکستگی یا دررفتگی ستون فقرات شده اند ، دچار نوعی آسیب طناب نخاعی منجر به نقص های عصبی (اختلال عملکرد حسی - حرکتی) میشوند. به عبارت دیگر 85 درصد بیمارانی که واقعاً دچار شکستگی ستون فقرات شده اند ، با نقص عصبی مراجعه نمیکنند. چه بسا زمانی که به صحنه حادثه میرسید میبینید که بیمار در حال راه رفتن است اما این به این معنا نیست که وی دچار آسیب به ستون فقرات نشده است.

 از این رو فقط توجه به شرایط مصدوم نمیتواند ملاک ارزیابی باشد. روش ایجاد آسیب (مکانیسم آسیب) مهمترین شاخص در پی بردن به آسیب ستون فقرات است.

 با توجه به مکانیسم آسیب و آگاهی از ماهیت آسیب وارد شده در یک مصدوم میتوان مداخله کرد.

 

 انواع تروما بر حسب عامل بوجود آورنده

  • ترومای نافذ : SHARP TRAUMA
  • ترومای کند یا غیر نافذ : BLUNT TRAUMA

 

 علایم تروما به ستون فقرات :

  • درد شدید برروی مهره شکسته در هنگام لمس ستون مهره ها
  • درد در ناحیه کمر یا گردن که البته ممکن است بدلیل درد شدیدتر درمناطق دیگر مورد توجه نباشد.
  • جابجائی مهره به هنگام لمس آن یعنی ردیف ستون مهره ها بصورت نامنظم شود یا بصورت پله مانند یا جابجا لمس شود.
  • عدم حرکت در اندام های بیمار
  • احساس بی حسی درنواحی خاصی ازبدن
  • بی اختیاری ادراری ومدفوع و یا ناتوانی در دفع

 

تشخيص‌ :

  • روش‌ ايجاد آسيب ‌، مهم‌ترين‌ شاخص‌ است‌. در صورتي‌ كه‌ نيروهاي‌ غيرطبيعي‌ به‌ پشت‌ يا گردن‌ وارد شده‌ باشند (به‌ خصوص‌ اگر مصدوم‌ از اختلال‌ حس‌ يا حركت‌ شاكي‌ باشد)، همواره‌ به‌ آسيب‌ ستون‌ فقرات‌ مشكوك‌ شويد.
  • اگر در حادثه‌ مورد نظر ، مصدوم‌ شديداً به‌ جلو و عقب‌ خم‌ شده‌ يا ستون‌ فقرات‌ دچار پيچش‌ شده‌ است ‌، بايد فرض‌ كنيد كه‌ او مبتلا به‌ آسيب‌ ستون‌ فقرات‌ است‌.
  • خصوصاً بايد دقت‌ كنيد كه‌ همواره‌ از حركت‌ دادن‌ غيرضروري‌ سر و گردن ‌، اجتناب‌ كنيد.
  • اگرچه‌ آسيب‌ نخاع‌ ممكن‌ است‌ در غياب‌ صدمه‌ به‌ مهره‌ها روي‌ دهد ، شكستگي‌ ستون‌ فقرات‌ به‌ شدت‌ اين‌ خطر را افزايش‌ مي‌دهد.
  • مناطقي‌ كه‌ بيش‌ از ساير نقاط‌ آسيب‌پذير هستند ، عبارتند از استخوان‌هاي‌ گردن‌ و كمر.

 

 

اگر نخاع‌ آسيب‌ ببيند، ممكن‌ است‌ موارد زير وجود داشته‌ باشند:

  • از دست‌ دادن‌ حس‌ يا حس‌ غيرطبيعي‌ (مثلاً احساس‌ سوختن‌ يا گزگز و مورمور).
  • مصدوم‌ ممكن‌ است‌ ذكر كند كه‌ اندام‌هايش‌ خشك ‌، سنگين‌ يا فاقد مهارت‌هاي‌ گذشته‌ هستند.
  • از دست‌ دادن‌ كنترل‌ مثانه‌ و يا روده‌
  • مشكلات‌ تنفسي‌
  • در صورتي‌ كه‌ نخاع‌ به‌طور كامل‌ يا ناكامل‌ قطع‌ شود، صدمات‌ احتمالاً پايدار و دايمي‌ خواهند بود.

 

 

مکانیسم های آسیبهای شایع در ستون فقرات :

  • فشردگی COMPRESSION : زمانی که وزن بدن در برابر سر به جلو رانده میشود مانند سقوط ، حوادث ناشی از شیرجه و تصادف با وسایل موتوری ...
  • خم شدن FLEXION : زمانی که حرکت شدید و رو به جلوی سر وجود دارد و چانه به قفسه سینه برخورد میکند یا زمانی که تنه بیش از حد به جلو خم شود ...
  • خم شدن به عقب HYPEREXTENSION : زمانی که سر به شدت به عقب جابه جا شود و گردن کشیده میشود ...
  • چرخش ROTATION : زمانی که سر یا مهره ها بیش از حد طبیعی چرخش خود به اطراف حرکت میکنند ...
  • خم شدن به یک طرف FLEXION-ROTATION : زمانی که بدن با شدت به یک طرف خم میشود ...

 

بیشترین مهره هایی که در جریان آسیب ستون مهره ها دچار صدمه میشوند عبارتند از :

  •  مهره C5-C6-C7
  • مهره T12
  • مهره L1

 علت احتمال بیشتر صدمه به این مهره ها بزرگتر بودن دامنه حرکتی آنها در ستون مهره هاست.

 

 3 عارضه مهم و قابل توجه در آسیب ستون فقرات عبارتند از : اختلال تنفسی ، فلج اندام ها و جریان خون ناکافی ناشی از شوک نخاعی

 

مهمترین مداخلات در آسیبهای ستون فقرات عبارتند از :

  • حفظ و کنترل راه هوایی
  • ثابت کردن وضعیت بیمار با استفاده از وسایل بی حرکت سازی مهره های گردنی و کمری مانند LONG BACK BOARD و SHORT BACK BOARD و کولار و ....
  • باز کردن راه هوایی که مناسب ترین تکنیک در این مورد فشار دادن فک تحتانی به جلو است

 

شوک نخاعی

از بین رفتن تحریک سمپاتیک به دنبال آسیب نخاعی سبب انبساط عروق و به دنبال آن ناتوانی قلب در سرعت بخشیدن به جریان خون در جهت جبران کاهش فشارخون ناشی از اتساع عروقی شده و در نهایت سبب کاهش فشارخون میشود.

در جریان شوک نخاعی پوست گرم و خشک و برادیکاردی و اختلال حسی – حرکتی دیده میشود.

 

نکات قابل توجه :

در یک مصدوم بیهوش که دچار آسیب نخاعی است ، اگر کاهش فشارخون و تاکیکاردی وجود داشته باشد باید احتمال خونریزی داخلی را در نظر داشته باشیم.

در آسیب ستون فقرات در زیر محل آسیب ، فلج کامل حسی و حرکتی ، از بین رفتن کنترل روده و مثانه و فلج نیمه تحتانی بدن مشاهده میشود از این رو باید به این علائم توجه شود.

 

ارزیابی مداوم عملکرد حسی حرکتی

کوچکترین سهل انگاری یا عدم بکارگیری روش صحیح بی حرکت سازی یک مصدوم دچار آسیب به مهره های گردن و کمر می تواند سبب آسیب دائمی و غیرقابل جبران و حتی مرگ مصدوم شود.

 

 

 فشردگي‌ مغز

  • تحت‌ فشار قرار گرفتن‌ مغز كه‌ فشردگي‌ مغز ناميده‌ مي‌شود ، يك‌ وضعيت‌ بسيار جدي‌ است‌ و تقريباً هميشه‌ نياز به‌ عمل‌ جراحي‌ دارد.
  • اين‌ حالت‌ زماني‌ روي‌ مي‌دهد كه‌ فشار روي‌ مغز افزايش‌ يافته‌ باشد. اين‌ فشار مي‌تواند ناشي‌ از يكي‌ از چندين‌ علت‌ مختلف‌ مثل‌ جمع‌ شدن‌ خون‌ در داخل‌ جمجمه‌ يا تورم‌ بافت‌هاي‌ مغزي‌ آسيب‌ديده‌ باشد.
  • فشردگي‌ مغز معمولاً در اثر آسيب‌ سر ايجاد مي‌شود. با اين‌ حال ‌، علل‌ ديگري‌ مثل‌ سكته‌ مغزی ، عفونت‌ يا تومور مغزي‌ مي‌توانند اين‌ حالت‌ را ايجاد كنند. اين‌ وضعيت‌ مي‌تواند بلافاصله‌ پس‌ از وارد آمدن‌ ضربه‌ يا چند ساعت‌ و يا حتي‌ چند روز پس‌ از آن ‌، روي‌ دهد. به‌ همين‌ دليل هميشه‌ بايد سعي‌ كنيد كه‌ وجود سابقه‌ اخير آسيب‌ به‌ سر را در مصدوم‌ كشف‌ كنيد.

 

تشخيص‌

  • بدتر شدن‌ سطح‌ هوشياري‌ که ممكن‌ است‌ تا بي‌هوشي‌ پيشرفت‌ كند.
  • ممكن‌ است‌ موارد زير نيز وجود داشته‌ باشند :
  • سابقه‌ اخير آسيب‌ به‌ سر ،
  • سردرد شديد ،
  • تنفس‌ صدادار كه‌ در حال‌ كند شدن‌ است‌ ،
  • نبض‌ كند اما پُر و قوي ،
  • نامساوي‌ بودن‌ اندازه‌ دو مردمك ،‌
  • ضعف‌ و يا فلج‌ از يك‌ طرف‌ صورت‌ و يا بدن‌ به‌ پايين ،
  • درجه‌ حرارت‌ بالا ؛ چهره‌ برافروخته‌ ،
  • خواب‌آلودگي ،
  • تغيير قابل‌ توجه‌ در شخصيت‌ يا رفتار (مثلاً تحريك‌پذيري‌) ،

 

 اقدامات پرستاری :

  • اگر مصدوم‌ بي‌هوش‌ است ‌، با استفاده‌ از روش‌ «بالا راندن‌ فك‌» راه‌ تنفسي‌ را باز و تنفس‌ را كنترل‌ كنيد ؛
  • آماده‌ باشيد تا در صورت‌ لزوم‌ ، احياي‌ تنفسي‌ و ماساژ قفسه‌ سينه‌ را آغاز كنيد.
  • با مركز اورژانس‌ تماس‌ بگيريد و آمبولانس‌ درخواست‌ كنيد.
  • اگر مصدوم‌ نفس‌ مي‌كشد ، سعي‌ كنيد راه‌ تنفسي‌ را در همان‌ وضعيت‌ ابتدايي‌ مصدوم‌ باز نگه‌ داريد ،
  • اگر مصدوم‌ هوشيار است ‌، وي‌ را در وضعيت‌ بي‌حركتي‌ كه‌ احساس‌ راحتي‌ مي‌كند نگه‌ داريد و به‌ او اطمينان‌خاطر بدهيد ،
  • علايم‌ حياتي‌ مصدوم‌ (سطح‌ پاسخ‌دهي ‌، نبض‌ و تنفس‌) را به‌طور مرتب‌ كنترل‌ و ثبت‌ كنيد ،
  • مصدوم‌ را از خوردن ‌، نوشيدن‌ و سيگار كشيدن‌ منع‌ كنيد چون‌ امكان‌ دارد در بيمارستان ‌، بي‌هوشي‌ عمومي‌ مورد نياز باشد.

 

 

ضایعات پوست سر ( scalp )

به عنوان یک ضربه جزئی طبقه بندی میگردد. از آنجا که عروق خونی بیشتری در سطح سر وجود دارد ، در هنگام صدمه خونریزی زیادی میکند و ممکن است خراشیدگی وکوفتگی ، لهیدگی یا خونریزی زیر لایه های بافت سر ایجاد شود.

هماتوم های زیر پوستی خود بخود جذب میشوند و نیاز به درمان خاصی ندارند.

  • خراش سطحی Abrasion : ابتدا با آب فراوان شسته و سپس ضد عفونی کرده و نیازی به پانسمان نیست.
  • بریدگیLaceration : بریدگی پوست سر با اجسام تیز مثل چاقو یا شیشه و ... است. پوست سر پرخون ترین پوست بدن است و میتواند یک انسان بالغ را دچار شوک هیپوولمیک کند. باید با نرمال سالین فراوان شسته ، لبه های زخم دبرید و بخیه زده شود.
  • له شدگیCantusion : قسمت هایی از پوست دچار له شدگی و نکروز شده است و تغییر رنگ داده و به رنگ بنفش در آمده است. این قسمتهای نکروز شده باید حذف شود. آنتی بیوتیک شروع و سرم ضدکزاز اگر نیاز است ، تزریق شود.
  • کندگیAvulsion : اگر علت گاز گرفتگی حیوان باشد ، اقدامات لازم برای هاری و کزاز انجام شود و سپس در اتاق عمل ترمیم میشود. ( جراحی گرافت )

 

 اگر زخم پوست سر کوچک باشد به این معنا نیست که ضایعه ایجاد شده کم اهمیت است چون ممکن است زیر آن زخم کوچک ، تکه ای از استخوان جمجمه شکسته شده باشد و به داخل مغز فرو رفته باشد.

 ♥ در تمام موارد اقدامات اولیه (ABC) در ابتدا انجام شود.

 

اندیکاسیون اینتوباسیون در بیماران تروما به سر

  • کاهش سطح هوشیاری (GCS کمتر از 8)
  • تنفس های نامنظم ، سطحی و ناکافی (تنفس بیشتر از 40 و SPO2 کمتر از 80)
  • ترومای همزمان گردن و اوروفارنکس
  • هایپرونتیلاسیون بیمار جهت کاهش ICP

 

  • بهترین روش ، اینتوباسیون اروتراکئال میباشد . البته قبل از اقدام به اینتوباسیون باید از سلامت ستون فقرات گردنی مطمئن بود .
  • در بیماران با ترومای شدید صورت یا مجاری هوایی فوقانی یا بیمارانDifficult ( از نظر اینتوباسیون ) که نتوان به هیچ وجه اینتوباسیون انجام داد ، کریکوتیروئیدوتومی اورژانسی یا تراکئوستومی روش انتخابی میباشد و در ضمن سدیت بیماران حین اینتوباسیون نباید فراموش شود .

 

 

برخورد با بیمار ترومای سر در صحنه تصادف :

 

  • انجام ABC ( بازکردن راه هوایی ، گرفتن رگ )
  • اگر تشنج کرد دیازپام IV تزریق شود .
  • احتیاطات لازم جهت بیحرکت کردن ستون مهره ها انجام شود .
  • در مرحله انتقال از صحنه حادثه به بیمارستان به هیچ وجه مانیتول تزریق نشود مانتیول پس از گرفتن سی تی اسکن باید در بیمارستان شروع شود .
  • دگزا متازون نیز در این بیماران توصیه نمیشود .

 

کمک های اولیه در تروماهای سر :

 

  • ارزیابی اولیه و احیای قلبی ریوی
  • در آسیب های گردنی حتماً سر و گردن توسط آتل مورد حمایت قرار بگیرد.
  • اکسیژن 100%
  • آماده سازی ساکشن ، زیرا در صورت تهوع و استفراغ نمیتوان وضعیت سر و گردن مصدوم را تغییر داد.
  • باید مواظب بود که سرفه های شدید توسط مصدوم صورت نگیرد زیرا این امر موجب می گردد که فشار خون در سر زیاد شود.
  • پانسمان زخم های باز ، زیرا در صورت عفونت مایع مغزی نخاعی ، این مایع نسبت به آنتی بیوتیک ها مقاومت زیادی دارد.
  • جسم خارجی را به هیچ عنوان خارج نکرده و هرگز از فشار مستقیم استفاده نمیکنیم.
  • در صورت خونریزی گوش و بینی خونریزی را کنترل نمیکنیم و میگذاریم خون خارج شود.
  • از راه دهان چیزی به مصدوم نمی خورانیم.
  • مصدوم را سریع به مراکز درمانی میرسانیم.

 

اندیکاسیون اسکن مغزی :

 

  • سردرد شدید
  • استفراغ مکرر
  • افت هوشیاری ( ↓GCS )
  • علائم هشدار دهنده از جمله :
  • کاهش سطح هوشیاری متعاقب ترومای سر (LOC )
  • فراموشی وقایع بلافاصله قبل و بعد تروما (PTA  )
  • وجود ضایعه عصبی موضعی از جمله پارزی اندام ، پارزی فاشیال

 

و نیز در بیماران ذیل بدنبال ترومای سر ، انجام اسکن مغزی الزامی میباشد :

  • سن بالاتر از 60 سال
  • کوآگولوپاتی
  • تروما توسط اسلحه و یا وجود ترومای شدید بطور مثال ترومائی که باعث کشته شدن یکی ازسرنشینان شده باشد.
  • سوء استفاده از مواد مخدر یا الکل
  • سابقه تشنج
  • سابقه جراحی قبلی مغزی

ضایعات اولیه دو دسته اند :

 

الف. ضایعات فوکال ( موضعی )

1.هماتوم

2.کانتیوژن

3.هیگروم

 

ب. ضایعات منتشر

1) تکان مغزی

2) ضایعه اکسونی منتشر

 

ضایعات فوکال :

 هماتوم :

الف/1/a : هماتوم اپیدورال :

  • در بین فضای استخوان جمجمه و سخت شامه ( دورا ) قرار دارند ؛ باعث فشار روی مغز میشود.
  • سیر آنها بسیار سریع است.
  • طی چند دقیقه تا یک ساعت ، بیمار دچار فتق مغزی ناشی از فشار میشود که در این صورت غیر قابل برگشت است.
  • شایع ترین نوع فتق مغزی ، فتق آنکال است.
  • بیمار ابتدا سردرد بسیار شدید دارد ، سپس آژیته شده.
  • مردمک همان طرف میدریاز و اندامهای طرف مقابل فلج شده و بعد مردمک طرف مقابل میدریاز شده و سپس اختلال هوشیاری پیشرفت کرده و حالت دکورتیکه و در آخرین مرحله حالت دسربره ( اکستنشن اندامها ).
  • سرانجام مرگ مغزی به شکل میدریاز دوبل بدون پاسخ به نور ایجاد میشود.

♥ توجه : هماتوم اپیدورال ناشی از یک ضربه مستقیم است و معمولاً با ضایعه دیگری در مغز همراه نمیباشد. پس اندیکاسیون جراحی اورژانس و تخلیه هماتوم دارد.

  • منشأ آن خونريزي شرياني است كه اكثراً در ناحية تمپورال رخ ميدهد.
  • اين خونريزي روي سخت شامه قرار دارد و به مغز فشار وارد ميكند و به طرف داخل شكم ميزند و مغز را تحت فشار قرار ميدهد.
  • 3/1 (يك سوم) اين بيماران همان ابتدا بيهوش ميشوند.
  • 3/1 (يك سوم) اختلال هوشياري به تدريج ظرف چند ساعت تا چند روز آينده ظاهر ميشود.
  • 3/1 (يك سوم) چند دقيقه تا چند ساعت بيهوش و سپس بهبودي ظاهر ميشود و مجدداً چند ساعت تا چند روز به طرف كوما(Coma) ) پيش ميرود.

 

الف/1/b  : هماتوم ساب دورال :

  • هماتوم اپیدورال اگر دچار فتق نشده باشد %100 پس از تخلیه بهبود مییابد ، پس نکته مهم در هماتوم اپیدورال انتقال سریع به بیمارستان و جراحی فوری است. ولی در هماتوم ساب دورال چون احتمال ضایعه مغزی همراه بیشتر است پیش آگهی از هماتوم اپی دورال بدتر است.
  • مکانسیم ایجاد هماتوم ساب دورال اینرسی مغزی است.
  • طي ضربه بين سخت شامه و لاية عنكبوتيه مغز ، خونريزي و تجمع خون ايجاد ميشود كه غالباً وريدي و عوارض زيادي دارد.

 

الف/1/c  : خونریزی داخل مغزی :

  • اگر قطر هماتوم در مغز بیشتر از3 سانتیمتر باشد یا حجم خونریزی به داخل مغز بیشتر از 30 سی سی باشد اندیکاسیون عمل جراحی اورژانسی دارند وگرنه بیمار بستری میشود.
  • با سی تی اسکن سریال پیگیری میشود اگر حجم خونریزی بیشتر شود عمل جراحی میشود.

 

الف/2 ؛ کانتیوژن : سلولهای مغزی له شده و نکروز میشوند و درمان آن مثل هماتوم است.

الف/ 3 ؛ هیگروم : شدیدترین نوع خونریزی مغزی است.

 

 

صدمات مغزي شامل :

 

ب/1 ؛ ضايعات منتشر مغزي ( Diffuse braine injury ) : در اين حالت اختلالات و صدمة عصبي در اثر ضربه و نيروي وارده به شكلي منتشر ميشود كه باعث اختلال عملكردي مغز ميشود.

 

ب/ 2 ؛ ضايعات منتشر آكسوني ( Diffuse Axonal injury ) :

  • يك ضايعة نورولوژيك جدي و شديد كه عمدتاً در اثر ضربة چرخشي شلاقي شكل و در نتيجة جدا شدن ميلين و پارگي آكسون هاي بلند به وجود مي آيد.
  • با coma يا اغماي بيش از 6 ساعت مشخص ميشود.
  • شدیدترین نوع آسیب مغزی به دنبال ترومای سر که به دنبال اینرسی ایجاد میشود ( به دنبال تصادف بیمار در هواپرت میشود و چند بار میچرخد و به زمین میخورد حتی اگر سرش به جایی نیز نخورد به دلیل نیروی اینرسی ناشی از چرخش در هوا دچار آسیب منتشر آکسونی میشود که به شکل ادم مغزی-خونریزی منتشر مغزی و ... میباشد.
  • اگر در 6 ساعت اول به بیمارستان برسند باید هیپرونتیله شوند تا فشار مغزی کاهش یابد و اکسیژن بگیرند.

 

 

تكان مغزي : Cerebral concussion

  • مغز‌ مي‌تواند آزادانه‌ حركت‌ مختصري‌ در داخل‌ جمجمه‌ داشته‌ باشد و بنابراين‌ در اثر ضربه‌ به‌ سر ، اصطلاحاً مغز ممكن‌ است‌ «تكان‌ بخورد» که اين‌ حالت‌ را تكان‌ مغزي‌ مي‌نامند.
  • حوادث‌ رانندگي ‌، آسيب‌هاي‌ ورزشي‌ ، سقوط‌ و ضرباتي‌ كه‌ در زد و خورد به‌ فرد اصابت‌ مي‌كنند ، از شايع‌ترين‌ علل‌ تكان‌ مغزي‌ هستند.
  • تكان‌ مغز سبب‌ بروز اختلال‌ منتشر اما موقت‌ در فعاليت‌ طبيعي‌ مغز مي‌شود. با اين حال ‌، تكان‌ مغزي‌ معمولاً با هيچ‌ صدمه‌ پايدار مغزي‌ همراهي‌ ندارد.
  • مصدوم‌ ممكن‌ است‌ دچار اختلال‌ هوشياري‌ شود اما اين‌ حالت‌ فقط‌ مدت‌ كوتاهي‌ (معمولاً فقط‌ چند دقيقه‌) طول‌ مي‌كشد و به‌ دنبال‌ آن‌ ، بهبود كامل‌ وجود دارد.
  • بر اساس‌ تعريف ‌، تشخيص‌ تكان‌ مغزي‌ تنها زماني‌ مسجل‌ مي‌شود كه‌ مصدوم‌ به‌طور كامل‌ بهبود يافته‌ باشد.
  • اگر علايمي‌ مثل‌ سردرد يا تاري‌ ديد در مصدومي‌ كه‌ دچار تكان‌ مغزي‌ شده‌ است ‌، بعداً ظاهر شوند ، بايد وي‌ را تحت‌ كنترل‌ قرار داد و به‌ او توصيه‌ كرد كه‌ به‌ پزشك‌ مراجعه‌ كند.
  • شایع ترین حالت آن در بوکسورها به دنبال خوردن مشت به سر دیده میشود که چند ثانیه کاملاً بیهوش میشود چون قطع ارتباط بین سلولهای مغزی ایجاد میشود بدون اینکه سلولهای مغزی دچار آسیب شوند.

 ♥ توجه : اگر بیماری هوشیار مراجعه کند و سابقه بیهوشی کوتاه مدت پس از ترومای سر بدهد باید 24 ساعت بستری و تحت نظر باشد.

  •  در اين اختلال مغزي ، نيروي وارد شده باعث تكان خوردن شديد و ناگهاني مغز شده و در نتيجة اختلال موقت در فعاليت نرون ها از ناحیة سفيد رنگ مغزي ميشود.
  • بيهوشي كوتاه مدت ( 1 تا 5 دقيقه ) بلافاصله بعد از تروما رخ ميدهد و فرد قبل و بعد تروما را به خاطر نمي آورد و معمولاً سوال ميكند : اينجا كجاست؟ چه اتفاقي افتاده؟ من كجا هستم؟

 

تشخيص‌ :

دوره‌ كوتاهي‌ از اختلال‌ هوشياري‌ به‌ دنبال‌ وارد آمدن‌ يك‌ ضربه‌ به‌ سر ممكن‌ است‌ موارد زير نيز وجود داشته‌ باشند :

  • گيجي‌ يا تهوع‌ در زمان‌ به‌ هوش‌ آمدن ‌،
  • از دست‌ دادن‌ حافظه‌ نسبت‌ به‌ تمام‌ حوادثي‌ كه‌ در زمان‌ حادثه‌ يا بلافاصله‌ پيش‌ از آسيب‌ رخ‌ داده‌اند ،
  • سردرد خفيف‌ و منتشر ،

اهداف‌ پرستاری :

  • اطمينان‌ حاصل‌ كردن‌ از به‌ هوش‌ آمدن‌ كامل‌ و بي‌خطر مصدوم‌ ،
  • واگذاري‌ مسؤوليت‌ مراقبت‌ از مصدوم‌ به‌ يك‌ فرد مسؤول ،‌
  • در صورت‌ لزوم ‌، درخواست‌ كمك‌ پزشكي ،

 

اقدامات پرستاری :

  • اگر مصدوم‌ به‌طور كامل‌ به‌ هوش‌ نيامد و يا پس‌ از بهبود اوليه ‌، سطح‌ پاسخ‌دهي‌ وي‌ رو به‌ وخامت‌ بود : با مركز اورژانس‌ تماس‌ بگيريد و آمبولانس‌ درخواست‌ كنيد ،
  • تمام‌ مصدوماني‌ كه‌ دچار آسيب‌ سر شده‌اند ، بايد از جهت‌ آسيب‌ گردني‌ هم‌ تحت‌ مداوا قرار بگيرند ،

از اقدامات‌ درماني‌ مربوط‌ به‌ اختلال‌ هوشياري‌ پيروي‌ كنيد ،

  • علايم‌ حياتي‌ (سطح‌ پاسخ‌دهي ‌، نبض‌ و تنفس‌) را كنترل‌ و ثبت‌ كنيد . حتي‌ اگر به‌نظر مي‌رسد كه‌ مصدوم‌ بطور كامل‌ به‌هوش‌ آمده‌ است‌ ، وي‌ را از نظر بدتر شدن‌ سطح‌ پاسخ‌دهي ‌، تحت‌ نظر بگيريد.
  • پس‌ از به‌ هوش‌ آمدن‌ مصدوم ‌، مسؤوليت‌ مراقبت‌ از او را به‌ يك‌ فرد مسؤول‌ بسپاريد . اگر مصدوم‌ در ميادين‌ ورزشي‌ دچار آسيب‌ شده‌ است‌ ، هرگز به‌ او اجازه‌ ندهيد كه‌ قبل‌ از مراجعه‌ به‌ پزشك ‌، بازي‌ را از سر بگيرد.
  • اگر مدتي‌ پس‌ از وارد شدن‌ ضربه‌ به‌ سر ، مصدوم‌ دچار سردرد ، تهوع ‌، استفراغ‌ يا خواب‌آلودگي‌ بيش‌ از حد شده‌ است ‌، به‌ او توصيه‌ كنيد كه‌ به‌ بيمارستان‌ مراجعه‌ كند.

 

 

ضايعات موضعي مغزيFocal Brain injury

در اين اختلالات ، ضايعات مغزي بزرگ بوده و علاوه بر صدمات اوليه و موضعي مغز ، اختلالاتي مانند افزايش فشار داخل مغزي( ICP )  و فتق مغزي باعث صدمات ثانويه ميشوند.

الف : كوفتگي مغزی ( Cerebral contusion ) که در اين نوع اختلال طي آسيب ، مغز لهيده ميشود و خونريزي ظريف مغزي ايجاد ميشود . طي ضربه به ناحية فرونتال (پيشاني) در ناحية فرونتال ، كوفتگي و در ناحيه تمپورال با اكي پتيال ، باعث پارگي عروق و خونريزي ميشود.

 

ب : صدمات نخاعي ( Spainal coral injury )  : به دو نوع كامل و ناقص تقسيم ميشوند.

  • در صدمات كامل نخاعي تمام فعاليتهاي نورولوژيك نخاع در پائين سطح ضايعه از بين ميرود.
  • در نوع ناقص برخي از فعاليت هاي نورولوژيك باقي ميماند. در صدمات كامل نخاعي دو نوع شوك رخ ميدهد :

ب/1 ؛ شوك نخاعي( Spainal shock) : فعاليت سيستم سمپاتيك از بين رفته و از طرفي فعاليت سيستم پاراسمپاتيك افزايش مييابد.

ب/2 ؛ شوك نورولوژيك : در اثر عوامل محيطي ، مركزي و كاهش فعاليت هاي قلبي با وجود هوشياري ، هايپوتانسيون و شوك رخ ميدهد. از ويژگيهاي شوك نورولوژيك ، طبيعي بودن تعداد ضربان قلب و حتي براديكاردي است.

انواع صدمات سر :

 

  1. صدمات اسكالپ :

اين صدمه مانند ساير بافتهاي نرم  مصدوم را دچار كوفتگي ، بريدگي ، خراشيدگي و كنده شدن بافتها میکند.

اسكالپ به دليل داشتن عروق زياد در اكثر اوقات با خونريزي همراه است.

اين خونريزي بايد با رعايت BSI با فشار مستقيم كنترل و بعد پانسمان شود.

 

  1. صدمات جمجمه :

جمجمه به دليل كره اي و ضخيم بودن به طور كلي در صورت وسيع بودن تروماي وارده دچار تغيير شكل ميشود.

شکستن جمجمه در اثر تداوم صدمه قوی میباشد و ممکن است با آسیب مغزی همراه باشد یا نباشد که به انواع خطی ، خرد شده ، فرو رفته یا قاعده ای تقسیم میشود.

در شکستگی قاعده جمجمه ، ایجاد دفرمیتی در سینوس های اطراف بینی ، استخوان پیشانی یا گوش میانی در استخوان گیجگاهی دیده میشود . بنابراین در این شکستگی ها مکرراً خونریزی از بینی ، حلق یا گوش ها دیده شده و ممکن است خون به زیر ملتحمه چشم نیز راه پیدا کند که به صورت کبودی مشاهده میشود.

اگر مصدومي‌ دچار جراحت‌ سر شده‌ است ‌، دقت‌ كنيد كه‌ ممكن‌ است‌ شكستگي‌ جمجمه‌ وجود داشته‌ باشد.

مصدوم‌ مبتلا به‌ شكستگي‌ جمجمه‌ ممكن‌ است‌ اختلال‌ هوشياري‌ داشته‌ باشد.

شكستگي‌ جمجمه‌ يك‌ آسيب‌ جدي‌ است‌ چون‌ خطر صدمه‌ به‌ بافت‌ مغز ، چه‌ مستقيماً به‌ خاطر قطعات‌ استخواني‌ شكسته‌ شده‌ از جمجمه‌ و چه‌ در اثر خونريزي‌ داخل‌ جمجمه‌ وجود دارد.

نشت‌ مايع‌ زلال‌ (مايع‌ مغزي ـ نخاعي‌) يا خونابه‌ از گوش‌ يا بيني ‌، نشانه‌ يك‌ آسيب‌ جدي‌ است‌.

به‌ خاطر داشته‌ باشيد ،‌ مصدومي‌ كه‌ دچار شكستگي‌ احتمالي‌ جمجمه‌ است ‌، مي‌تواند آسيب‌ گردني‌ (نخاعي‌) هم‌ داشته‌ باشد و لذا بر اساس‌ اقدامات‌ درماني‌ مربوط‌ به‌ آسيب‌ گردني ‌، تحت‌ مداوا قرار بگيرد.

 

انواع شكستگي جمجمه :

 

الف) شكستگي خطي (Liner) : در اثر تروماي تند ايجاد ميشود .

شایع ترین استخوان دچار شکستگی ، استخوان تمپورال جمجمه است ، چون نازک ترین استخوان جمجمه است.

شکستگی خطی به تنهایی نیازی به درمان ندارد خودش جوش میخورد فقط باید سی تی اسکن انجام شود. اگر در سی تی اسکن خونریزی مغزی و پارگی سخت شامه نداشت پس از 24 ساعت مرخص میشوند.

 

ب) شكستگي دپرس (Depresed) : در اثر تروماي كند و نافذ ايجاد ميشود و طي آن قسمتي از استخوان جمجه به داخل فرو رفته و باعث آسيب مغز و لهيدگي مغزي ميشود.

 

ج) شکستگی چند قطعه ای یا شكستگي مركب كه ميتواند شكستگي خطي يا دپرس با هم به وجود بيايند و بسيار خطرناك است.

ضربه شدیدتر است و استخوان جمجمه چند تکه شده است ولی از هم جدا نشده اند.

اگر اختلال هوشیاری نداشت بلافاصله به اتاق عمل منتقل میشود.

اگر اختلال هوشیاری داشت باید چند روز منتظر شویم تا هوشیاری بهتر شود و سپس به اتاق عمل منتقل شود و تمام تکه ها با سیم به هم متصل شود.

توجه : خود شکستگی چند قطعه ای به تنهایی مشکلی ایجاد نمیکند.

 

تشخيص‌ :

  • جراحت‌ يا كبودي‌ روي‌ سر
  • ناحيه‌ نرم‌ يا فرو رفته‌ در پوست‌ سر
  • كبودي‌ تا تورم‌ در پشت‌ يك‌ گوش‌
  • كبودي‌ در اطراف‌ يك‌ يا هر دو چشم‌
  • از دست‌ رفتن‌ مايع‌ زلال‌ يا خونابه‌ از بيني‌ يا يكي‌ از گوش‌ها
  • وجود خون‌ در سفيدي‌ چشم‌
  • انحراف‌ شكل‌ سر يا صورت‌ يا از دست‌ رفتن‌ تقارن‌ آنها
  • بدتر شدن‌ سطح‌ هوشياري‌ (ممكن‌ است‌ تا بيهوشي‌ پيشرفت‌ كند).

 

اهداف‌ :

  • باز نگه‌ داشتن‌ راه‌ تنفسي‌
  • فراهم‌ كردن‌ شرايط‌ انتقال‌ فوري‌ مصدوم‌ به‌ بيمارستان‌

 

اقدامات شما :

  • اگر مصدوم‌ هوشيار است ‌، به‌ او كمك‌ كنيد تا دراز بكشد . در صورتي‌ كه‌ آسيب‌ گردني‌ وجود دارد ، از چرخاندن‌ سر خودداري‌ كنيد.
  • با وارد كردن‌ فشار روي‌ اطراف محل‌ جراحت‌ ، خونريزي‌ پوست‌ سر را مهار كنيد و به‌ دنبال‌ آسيب‌هاي‌ ديگر بگرديد و آنها را درمان‌ كنيد.
  • اگر از يك‌ گوش‌ ترشح‌ خارج‌ ميشود ، با يك‌ پانسمان‌ استريل‌ يا لايه‌ پوششي‌ تميز ، روي‌ گوش‌ را بپوشانيد و با ملايمت‌ به‌ كمك‌ باند محكم‌ كنيد و دقت داشته باشید که خروجی گوش‌ را مسدود نكنيد.
  • تا رسيدن‌ به به مرکز امدادی سطح بالاتر ، علايم‌ حياتي‌ (سطح‌ پاسخ‌دهي‌ ، نبض‌ و تنفس‌) را كنترل‌ و ثبت‌ كنيد.

 

هشدار !

  • اگر مصدوم‌ بيهوش‌ است‌ ، با استفاده‌ از روش‌ « بالا راندن‌ فك‌ » راه‌ تنفسي‌ را باز كنيد و تنفس‌ را كنترل‌ كنيد.
  • آماده‌ باشيد تا در صورت‌ لزوم‌ ، احياي‌ تنفسي‌ و ماساژ قفسه‌ سينه‌ را آغاز كنيد.
  • اگر وضعيتي‌ كه‌ مصدوم‌ را در آن‌ حالت‌ يافتيد ، مانع‌ از باز كردن‌ راه‌ تنفسي‌ ميشود و يا شما نميتوانيد راه‌ تنفسي‌ را به‌ روش‌ «بالا راندن‌ فك‌» باز كنيد ، مصدوم‌ را در وضعيت‌ ریکاوری ، قرار دهيد.
  • اگر به‌ نيروهاي‌ كمكي‌ دسترسي‌ داريد ، از روش‌ «چرخاندن‌ مثل‌ الوار» استفاده‌ كنيد.

 

اندیکاسیونهای جراحی شکستگی فرو رفته :

  • از نظر زیبایی مشکل ساز شده باشد.
  • شکستگی فرو رفته مرکب ( همراه با پارگی پوست سر است یعنی شکستگی باز است ).
  • شکستگی فرو رفته در جدار سینوس فرونتال

 

استخوان جمجمه از خارج به داخل شامل سه قسمت است : a. تابل اکسترن ، b. دیپلوئه ، c. تابل اینترن

اگر تابل اکسترن فرو رود و مجاور تابل اینترن قرار گیرد یا پائین تر رود ، شکستگی فرو رفته نام دارد.

خود شکستگی فرو رفته به تنهایی باعث افزایش خطر تشنج نمیشود ، بلکه ضایعات همراه مغزی اگر وجود داشته باشد منجر به افزایش خطر تشنج میشود.

 

  1. شکستگی قاعده جمجمه : ( بازیلار )

2 نوع هستند :

به دنبال ترومای جمجمه ، دچار شکستگی قاعده جمجمه میشوند و متعاقباً خروج خون یا  CSF از بینی یا گوش ، کبودی دور چشم و کبودی پشت گوش دارند.

دسته دوم اختلال هوشیاری شدید دارند و دچار خروج شدید خون از بینی و گوش میباشند. عروق بزرگ جمجمه پاره شده است. کاری برای این گروه در محل حادثه نمیتوان کرد و انتقال سریع آنها به اتاق عمل فایده ای ندارد. درمان این دسته علامتی است.

 

علائم شکستگی قاعده جمجمه از جمله :

  • رینوره : خروج مایع شفاف از بینی
  • اتوره : خروج مایع شفاف از گوش
  • اکیموز پشت گوش : Battle’s sign
  • اکیموز دو طرفه چشمها : Baccon’s sign
  • وجود CSF پشت پرده تمپان در بررسی اتوسکوپی : Hemotympan
  • چشم شبیه چشم راکون : اگر کبودی اطراف چشم وجود داشته باشد میتواند به علت شکستگی قاعده جمجمه یا علت دیگری باشد.

 

اگر بیماری به دنبال ترومای جمجمه با خونریزی از گوش یا بینی مراجعه کرد به هیچ وجه نباید داخل گوش یا بینی معاینه شود یا شستشو داده شود. یک گاز استریل روی محل خروج خون گذاشته و سر را به همان طرف قرار میدهیم تا خون خارج شود.

اگر خروج CSF داشته باشد به ازای هر قطره CSF که خارج میشود یک حباب هوا وارد فضای جمجمه میشود که خطرناک است.

سر باید به طرف مفابل خروج CSF چرخانده شود تا خروج CSF کمتر شود یا اگر CSF از بینی خارج میشود باید در وضعیت نیمه نشسته ( سر 45 درجه بالاتر بیاید ) قرار داده شود.

هنگام پوزیشن دادن  به سر بیمار باید ترومای ستون فقرات گردنی وجود نداشته باشد.

اگر مشکوک به ترومای گردنی میباشید به سر بیمار دچار شکستگی قاعده جمجمه ، پوزیشن ندهید.

شما در صحنه حادثه پوزیشن به سر بیمار ندهید ، چون در صحنه حادثه نمیتوان شکستگی مهره های گردنی را رد کرد.

به بیماران دچار ترومای سر اکسیژن با غلظت بالا برسانید . به ویژه در بیمارانی که به علت شکستگی قاعده جمجمه دچار خروج خون یا CSF از بینی یا گوش شده اند.

 

شکستگی در حال رشد : ( بیشتر در کودکان دیده میشود )

 

 

 

اگر در رادیوگرافی جمجمه شکستگی خطی باشد ولی فاصله بین دو لبه شکستگی بیشتر از سه میلی متر باشد ، شکستگی خطی دیاستاتیک یا در حال رشد نام دارد.

شایع ترین عارضه این نوع شکستگی پارگی دورا یا سخت شامه است که میتواند منجر به خونریزی داخل مغزی شود.

سی تی اسکن گرفته میشود : اگر ضایعات همراه در سی تی اسکن دیده شد باید عمل جراحی شود و گرنه مرخص میشوند و به پدر و مادر گفته میشود که 1ماه و 3ماه و 6ماه و 12ماه پس از ضربه مراجعه کنند و یک گرافی ساده گرفته شود و باگرافی اول مقایسه شود .

اگر دورا پاره شده باشد هر چه از تروما بیشتر بگذرد ، توده ای از محل شکستگی به بیرون رشد میکند و در نهایت یک توده ضرباندار روی سر تشکیل میشود که نباید آسپیره شود چون این توده از بافت مغز بوده و دارای عروق خونی است.

اگر پس از 12ماه ، فاصله بین دو لب شکستگی کمتر شده باشد ، دیگر خطری وجود ندارد.

صفحه1 از2